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（2019）黑11民終1187號 合同糾紛 二審 民事 黑河市中級人民法院 2019-12-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所無錫市。
代表人：范帆，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：桂XX，江蘇梁溪律師事務所律師。
委托訴訟代理人：李X乙，江蘇梁溪律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，漢族，住廣西省南寧市青秀區。
被上訴人（原審原告）：湯XX，女，漢族，住廣西省南寧市青秀區。
被上訴人（原審原告）：邢XX，女，漢族，住黑龍江省北安市。
三被上訴人委托訴訟代理人：李X，男，中國農業發展銀行北安市支行員工，住黑龍江省北安市（系邢XX之子）。
三被上訴人委托訴訟代理人：劉XX，黑龍江民聲律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人李X甲、湯XX、邢XX保險合同糾紛一案，不服北安市人民法院（2019）黑1181民初1228號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月20日立案后，依法組成合議庭，采取閱卷、調查的方式審理了本案。某保險公司的委托訴訟代理人桂XX，被上訴人李X甲、湯XX、邢XX的委托訴訟代理人李X、劉XX接受了本院調查。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判駁回李X甲、湯XX、邢XX一審的訴訟請求。事實和理由：1.投保人李明故意未盡到如實告知義務，某保險公司解除保險合同，無需承擔保險責任。投保人李明系通過網絡投保，而投保過程中必須選填是否存在疾病的選項，選擇存在疾病則需向保險公司告知疾病情況，否則無法進行下一步的投保操作，也無法交費生成保單。但投保人投保時故意隱瞞了自身疾病，勾選了無疾病一項，屬于故意未盡到如實告知義務，某保險公司可以解除合同并不承擔保險賠償責任。2.2018年11月30日的保險合同李明投保時已治療癌癥長達半年時間，但在投保時勾選了無疾病選項，屬于帶病投保，某保險公司不應賠償。3.某保險公司在調查知曉投保人的患病情況后，于法定期間內向投保人發出了解除合同函，因此某保險公司無需向李X甲、湯XX、邢XX賠償并不退還保費。4.即使保險合同未滿足解除條件，本案賠款也應當扣除各1萬元的免賠額后再計算理賠款。
李X甲、湯XX、邢XX辯稱，1.某保險公司一審提供的證據不能證明李明投保前未履行如實告知義務。2.假設某保險公司提供的照片中超聲檢查和其截圖第六步點擊健康告知是真實的，某保險公司仍然不能證明李明投保前未履行如實告知義務。3.某保險公司沒有提供證據證明李明未履行如實告知義務是“故意或重大過失”和“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的”。4.某保險公司未主張解除AWXXXWXI5117PAXXX2QZ保險合同，直接以李明未履行投保前如實告知義務為由拒絕賠償，依法應當不予支持。5.退一步講，就是按照某保險公司認為的李明在投保保險合同AWXXXWXI5117PAXXX2QZ時未履行如實告知的義務，由于某保險公司并未在法定期限內要求解除該合同，某保險公司也已喪失對該合同的解除權。6.某保險公司沒有在法定期限內作出核定，依法應當承擔保險責任。7.某保險公司對年免賠額1萬元的解釋是錯誤的。某保險公司主張的年免賠額的實際金額，已經在公費醫療或者社會醫療保險核銷的醫療費保險金進行了相應的抵銷。
李X甲、湯XX、邢XX向一審法院起訴請求：1.確認某保險公司解除AWXXXWXI8018PAAAAAIX合同及拒賠解約通知行為無效。2.某保險公司支付保險金91,993.21元，利息按照中國人民銀行同期存款基準活期年利率0.35%計算，利息為134.16元。李X甲、湯XX、邢XX當庭追加保險金86,672.99元及利息1.47元。
一審法院認定事實：2017年11月30日，某保險公司承保了李明以其本人為被保險人、受益人投保的《太安心百萬醫療保險(H2017)》。保險單號AWXXXWXI5117PAXXX2QZ。保險期間一年，保險期間自2017年11月30日至2018年11月30日。2018年11月30日，某保險公司承保了李明以其本人為被保險人投保的《個人高額醫療保險(H2017)》，保險單號AWXXXWXI8O18PAAAAAIX，保險期間365天，自2018年11月30日至2019年11月30日。2018年8月15日至2018年8月18日，李明在北安市第一人民醫院住院檢查，診斷為漿細胞病，并住院治療，住院費用計4,217.76元，醫保報銷2,439.83元，自付1,777.93元。2018年8月22日至2018年9月6日，李明在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院住院治療，診斷多發性骨髓瘤IgGA型,住院費用總計26,162.61元，統籌基金支付10,830.43元，個人現金支付15,332.18元。2018年9月18日至2018年10月9日，李明在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院住院治療,出院診斷多發性骨髓瘤,住院費用總計41,036.20元，統籌基金支付17,504.28元，個人現金支付23,531.92元。2018年10月22日至2018年11月6日，李明在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院住院治療,出院診斷多發性骨髓瘤,住院費用總計35,191.58元，統籌基金支付14,905.53元，個人現金支付20,286.05元。2018年11月22日至2018年12月18日，李明在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院住院治療,出院診斷多發性骨髓瘤,住院費用總計29,434.32元，核銷15,747.33元，個人支付費用13,686.69元。2019年1月2日至2019年1月18日，李明在黑龍江省腫瘤醫院住院治療，出院診斷多發性骨瘤IgGA型,住院費用總計42,623.73元，統籌基金支付24,232.02元，個人現金支付18,391.71元。2018年11月30日，李明向某保險公司申請理賠，某保險公司在2019年1月15日以郵寄方式通知李明其在投保前門診超聲檢查提示：“左房增大、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室順應性降低等”在投保時未如實告知保險人為由出具了《解除合同拒賠通知書》，解除AWXXXWX18018PAXXXA1X保險合同，酌情退還保費并對合同解除前發生的保險事故不承擔給付保險金責任。
一審法院認為，投保人與保險人經協商一致訂立保險合同，保險人應按照合同約定承擔賠償或給付保險金。湯XX系李明妻子，李X甲系李明兒子，邢XX系李明母親，均是李明的第一順序法定繼承人，是本案的適格原告。投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容，且保險人對詢問的范圍及內容負有舉證責任，本案中，因某保險公司提供的投保截圖不能證明其對李明的心臟狀況進行了詢問，某保險公司也沒有證據證明李明所患的“左房增大、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室順應性減低等”病癥是影響保險人不予對李明承保的直接因素，某保險公司單方面解除合同的做法，法院不予支持，故某保險公司解除尾號A1X保險合同及拒賠解約行為無效。尾號2QZ的保險單中的條款2.5及尾號A1X的保險單中的條款2.6規定“被保險人發生的醫療費用的有效金額=被保險人每次就診發生的醫療費用減去被保險人從公費醫療或社會醫療保險獲得的費用補償”，故某保險公司賠償的保險金應減去從公費醫療或社會醫療保險獲得的費用補償。尾號2QZ保險合同的保險期間是2017年11月30日至2018年11月30日，李明2018年8月15日至2018年8月18日在北安市第一人民醫院住院檢查，診斷為漿細胞病，個人支付費用1,777.93元，該次住院在保險的保險期間內，依據保險條款應予給付。2018年8月22日至2018年9月6日，李明在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院住院治療，診斷多發性骨髓瘤IgGA型，住院費用總計26,162.61元，個人現金支付1,532.18元。2018年9月18日至2018年10月9日，李明在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院住院治療，出院診斷多發性骨髓瘤，個人現金支付23,531.92元。2018年10月22日至2018年11月6日，李明在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院住院治療，出院診斷多發性骨髓瘤，個人現金支付20,286.05元。2018年11月22日至2018年12月18日，李明在哈爾濱醫科大學附屬第一醫院住院治療，出院診斷多發性骨髓瘤，個人支付費用13,686.69元。2019年1月2日至2019年1月18日，李明在黑龍江省腫瘤醫院住院治療，出院診斷多發性骨髓瘤IgGA型，個人現金支付18,391.71元。在保險條款2.5保險金計算方法中明確約定“一次就診指一次住院，或一次門診。一次住院指被保險人因疾病或意外傷害住院治療，自入院日起至出院日止之期間；但如果因一原因再次住院，且前次出院與下次住院間隔未超過30日，視為同一次住院”。上述五次住院中上次出院時間與下次住院時間均未超過30天，且均診斷為同一種疾病，依據此條款的約定2018年8月15日至2019年1月2日應視為同一次住院。綜上，某保險公司應賠付給李明共計六次住院治療的個人支付部分的費用分別為：2018年8月15日住院費用中個人現金支付1,777.93元，2018年8月22日住院費用中個人現金支付15,332.18元，2018年9月18日住院費用中個人現金支付23,531.92元，2018年10月22日住院費用中個人現金支付20,286.05元，2018年11月22日住院費用中個人現金支付住院費用13,686.69元，2019年1月2日住院費用中個人現金支付住院費用18,391.71元,以上共計93,006.48元，法院予以支持。湯XX、李X甲、邢XX要求某保險公司支付以人民銀行同期活期基準年利率0.35%計算自2019年1月18日（某保險公司郵寄不予理賠裁定書的次日）至實際給付之日期間的保險金利息的訴訟請求，法院予以支持。一審法院判決：一、被告太平洋保險公司無錫分公司解除AWXXXWXI8018PAAAAAIX合同及拒賠解約通知行為無效；二、被告太平洋保險公司無錫分公司向原告湯XX、李X甲、邢XX支付保險金93,006.48元；三、被告太平洋保險公司無錫分公司向原告湯XX、李X甲、邢XX支付自2019年1月18日（某保險公司郵寄不予理賠裁定書的次日）計算至2019年8月18日的利息190元，利息以93,006.48元為本金計算至實際給付之日，利率按照中國人民銀行同期存款基準活期年利率0.35%計算。案件受理費2,104元，減半收取計1,052元，由被告太平洋保險公司無錫分公司負擔。
二審中，雙方當事人均未向法庭提交新的證據材料。
本院對一審法院判決認定的事實予以確認。
本院認為，案涉保險合同系投保人與保險人之間真實意思表示，不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效。雙方應當按約定全面履行合同義務。本案中，對于簽訂的太安心百萬醫療保險合同，某保險公司未提交充分證據證明其對李明是否患有疾病進行詢問；某保險公司亦未提交充分的證據證明李明患有“左房增大、主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流、左室順應性減低等”疾病是影響某保險公司不予對李明承保的直接因素；通常情況下，要求非醫學人士的正常成年人認識到其患有上述疾病會引發多發性骨髓瘤IgGA型有失公允；故無充分依據認定在簽訂保險合同時投保人未向某保險公司告知其曾患有的疾病嚴重影響保險事故的發生，某保險公司應承擔理賠責任。另，對于簽訂的個人高額醫療保險合同，系李明向某保險公司申請保險理賠的當天，李明投保的該險種，但某保險公司仍與李明簽訂保險合同，且未在法定期限內要求解除該合同，因此某保險公司亦應承擔相應的理賠責任。某保險公司在一審庭審時稱本案統籌基金和社保金額已經超過1萬元，超過1萬元不用扣除免賠額，本案與免賠額無關，故某保險公司上訴主張扣除免賠額不予支持。
綜上，某保險公司上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2,104元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　劉樹軍
審判員　　賀　穎
審判員　　王　鳳
二〇一九年十二月二十五日
法官助理吳萌萌
書記員宋萍