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（2019）鄂1303民初3471號 合同糾紛 一審 民事 隨州市曾都區人民法院 2020-01-15

原告尚XX，女，漢族，住湖北省隨州市曾都區。
委托代理人胡強，湖北神農律師事務所律師。代理權限：一般代理。
被告某保險公司。住所地：上海市黃浦區-5樓。
法定代表人歐亞平，總經理。
委托代理人喬龍濤，上海國年律師事務所律師。代理權限：參加庭審，代為承認、放棄、變更訴訟請求，進行和解，代收法律文書。
原告尚XX與被告某保險公司（以下簡稱：眾安財險公司）保險合同糾紛一案，本院受理后，依法適用普通程序，公開開庭進行了審理。原告尚XX的委托代理人胡強，被告眾安財險公司的委托代理人喬龍濤到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告尚XX向本院提出訴訟請求：1、判令被告向原告支付保險理賠金10萬元；2、判令被告支付自2018年12月18日至履行完畢期間按照人民銀行公布的同期同類貸款基準利率計算的保險理賠金利息；3、判令被告承擔本案全部訴訟費用。事實和理由：投保人深圳前海中廣核富盈互聯網金融服務有限公司與被告于2018年9月28日簽訂團體保險合同（保單號碼HAXXX0000764321494），原告為被保險人，保險期間自2018年10月1日零時起至2019年9月30日二十四時止，并約定適用《團體重大疾病保險（B款）》等合同條款。根據保險合同，保險合同等待期為30日，即自2018年10月1日至2018年10月31日。2018年10月23日，原告因咳嗽到隨州市中心醫院檢查。10月24日，增強CT提示有可能是腫瘤，醫生建議做支氣管鏡活檢以確診，但因原告血壓過高手術風險較大而未做活檢。原告遂于10月25日辦理出院手續赴京，期間隨州市中心醫院并未出具任何確診罹患肺癌的診斷證明或其他書面記錄。2018年10月29日至11月9日，原告在北大腫瘤醫院進行了基因檢測、PET/CT等檢查，因北大腫瘤醫院只有對在本院建檔治療的病人才出具醫院蓋章確認的病情診斷證明，鑒于原告社保在隨州，為享受醫保待遇購買靶向藥物，原告遂將北大腫瘤醫院的檢查結果和病歷帶回隨州市中心醫院辦理相關手續以便后續購買抗癌藥物。11月13日，隨州市中心醫院出具了加蓋公章的病情證明書，至此原告病情得以確診。2018年11月15日，原告向被告提交了團體保險理賠申請書，將所有病案材料全面如實提供給被告審核。但被告于2018年12月18日出具理賠通知書，以“等待期30日內出險”為由拒絕。為此，特向貴院起訴，請求依法裁判。
被告眾安財險公司辯稱，原告在30日等待期內被確診為重大疾病，且答辯人已向原告盡到了合同中的告知及提示義務。故按合同約定答辯人不承擔賠付義務。
經審理查明，2018年9月28日，深圳前海中廣核富盈互聯網金融服務有限公司作為投保人，以其公司員工及其家屬包括原告尚XX在內的347人作為被保險人與被告眾安財險公司簽訂了《團體保險合同》，保單號碼HAXXX0000764321494，保險期間自2018年10月1日零時起至2019年9月30日二十四時止，原告投保險種為（眾安保險）C計劃（不含住院醫療）保險保障計劃，其中重大疾病保險金額為100000元，約定適用《團體重大疾病保險條款（B款）》等保險條款。該合同特別約定項：第4條.團體重大疾病險、團體疾病身故與全殘保險（含猝死）、團體住院醫療保險，首次承保等待期30天，續保無等待期；第12條.關于等待期的約定：如被保險人在等待期內被確診初次患本合同約定的重大疾病（無論一種或多種），或在等待期內因疾病導致身故或全殘的、或因等待期內疾病發生醫療費用的，保險人不承擔給付保險金的責任…。2018年10月24日，原告尚XX因咳嗽到隨州市中心醫院檢查，經CT報告診斷為：“雙肺改變多考慮為左肺上葉及肺門腫瘤××變伴阻塞性炎癥及不張，雙肺多發結節考慮轉移灶。請結合臨床，建議進一步檢查”。2018年11月7日，原告在北京大學腫瘤醫院進行了基因檢測、PET/CT等檢查，檢查意見為：“1、左肺上葉尖后段、前段占位伴代謝活躍，考慮肺癌；左鎖骨上、縱隔、左肺門多發增大淋巴結伴代謝，考慮轉移；余雙肺、雙側胸膜多發結節，考慮轉移；左肺上葉小葉間隔增厚，傾向癌性淋巴管炎；左側少量胸腔積液，心包少量積液。2、雙腎囊腫。椎體少許骨質增生。3、腦內未見異常代謝征象”。因北京大學腫瘤醫院只對在本院建檔治療的病人出具病情診斷證明，而原告尚XX的社保在隨州，為享受醫保待遇，原告將北京大學腫瘤醫院的檢查結果提供給隨州市中心醫院，并辦理入院手續。2018年11月13日，隨州市中心醫院出具了病情證明書，診斷結果為：“左肺肺癌IV期（肺內淋巴結轉移），阻塞性××”。原告被確診為肺癌屬保險合同約定的重大疾病。2018年11月15日，原告尚XX向被告眾安財險公司提交了團體保險理賠申請書，并將保險理賠所需材料提交給被告進行審核。2018年12月18日，被告眾安財險公司出具《理賠通知書》，理賠結論為：“根據您本次提供申請資料。本次疾病為等待期30天內出險，歉難給付保險金，本公司對于您本次索賠申請不承擔給付保險責任”。為此，原告訴至本院。
本院認為，深圳前海中廣核富盈互聯網金融服務有限公司以原告尚XX作為被保險人與被告眾安財險公司簽訂的《團體保險合同》，未違反法律法規的強制性規定，屬有效合同，雙方均應依約切實履行。原告于2018年10月24日，因咳嗽到隨州市中心醫院檢查為：“雙肺改變多考慮為左肺上葉及肺門腫瘤××變伴阻塞性炎癥及不張，雙肺多發結節考慮轉移灶。建議進一步檢查”。2018年11月7日，原告在北京大學腫瘤醫院進行了基因檢測、PET/CT等檢查，檢查意見為：“左肺上葉尖后段、前段占位伴代謝活躍，考慮肺癌；左鎖骨上、縱隔、左肺門多發增大淋巴結伴代謝，考慮轉移；余雙肺、雙側胸膜多發結節，考慮轉移；左肺上葉小葉間隔增厚，傾向癌性淋巴管炎；左側少量胸腔積液，心包少量積液。2018年11月13日，隨州市中心醫院出具了病情證明書，診斷結果為：“左肺肺癌IV期（肺內淋巴結轉移），阻塞性××”。由此可見，原告被確診為左肺肺癌的時間為2018年11月13日，已超過保險合同約定的等待期30日，即2018年10月1日至2018年10月31日期間。因原告的病情屬于保險合同約定的重大疾病，即惡性腫瘤，故被告應按照保險約定向原告支付重大疾病保險金10萬元。被告辯解原告被確診為左肺肺癌，系在合同約定的30日等待期內，屬公司拒賠的辯解理由不成立，本院不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條和《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條、第十四條之規定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告尚XX支付保險金100000元；
二、駁回原告尚XX的其他訴訟請求。
案件受理費2300元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于湖北省隨州市中級人民法院。
審　判　長　　吳明森
人民陪審員　　郭志國
人民陪審員　　馮光學
二〇二〇年一月十五日
書　記　員　　鄒　林