国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2019）內07民終1752號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 呼倫貝爾市中級人民法院 2019-12-06

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地阿榮旗那吉鎮桃李家園12號樓一至二層104號商服。
負責人：房XX，經理。
委托訴訟代理人：任XX，中國平安財產保險股份有限公司內蒙古分公司呼倫貝爾中支客服理賠部綜合作業組員工。
委托訴訟代理人：劉XX，中國平安財產保險股份有限公司內蒙古分公司呼倫貝爾中支客服理賠部綜合作業組員工。
被上訴人（原審原告）：欒XX，男，住內蒙古自治區。
委托訴訟代理人：郭XX，內蒙古諾敏律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人欒XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服內蒙古自治區阿榮旗人民法院（2019）內0721民初3017號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月29日立案后，依法組成合議庭，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款關于“經過閱卷、調查和詢問當事人，對沒有提出新的事實、證據或者理由，合議庭認為不需要開庭審理的，可以不開庭審理”的規定，不開庭審理了本案。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，對欒XX不合理的申請不予賠償；一、二審訴訟費由欒XX負擔。事實和理由：本次保險事故中欒XX申請的賠償存在重大虛假。欒XX在某保險公司承保平安駕乘人員意外傷害保險，某保險公司已明確告知其殘疾賠償金賠付標準，通過其承保流程可證明對其進了告知義務。本次事故為雙方事故，李某某駕駛車牌號為粵×××的車與顧某某駕駛車牌號為黑×××的車相撞，致粵×××號車內乘客欒XX受傷，該人傷賠付應由顧某某駕駛車牌號為黑×××的車在交強險限額11000元內進行無責代賠后，再向某保險公司主張賠償權利，或者在其一審判決金額中沖減去11000元，扣除不合理的傷殘賠償金后再由某保險公司賠付。一審法院判處某保險公司承擔十級傷殘的殘疾賠償金100000元明顯是錯誤的，內蒙古自治區2019年交通事故損害賠償標準明確規定十級傷殘的殘疾賠償金為76610元，而一審法院判處某保險公司賠付100000元沒有依據，明顯是錯誤的。
欒XX辯稱，一、本案是意外傷害保險合同糾紛，獨立于交通事故賠償案件，欒XX是否理賠交強險與本案無關。欒XX主張的權利是基于與某保險公司的保險合同產生的請求權。二、欒XX的訴訟請求是依據實際損失和保險合同約定，不存在虛假。交通事故的實際傷殘賠償金76610元是交通事故的賠償標準，而欒XX是基于意外傷害的實際損失及意外傷害保險合同的約定，意外傷殘保險金額為100000元，是對保額進行的請求，與交通事故無關。醫療保險金10000元，陪護費、鑒定費和訴訟費均應由某保險公司承擔。三、某保險公司一審時沒有提供相關證據證明自己的抗辯理由，其保險條款免賠額、免賠率、比例賠付等未向投保人做出過解釋和明確說明。上訴狀中所提到的投保流程完全是某保險公司業務員自己完成的，投保人并不知情，欒XX也不知情。請求駁回上訴、維持原判。
欒XX向一審法院起訴請求：判令某保險公司賠償意外傷害醫療保險金10000元，意外傷殘保險金100000元，意外住院陪護費543.2元，鑒定費5145元，合計115688.2元。
一審法院認定事實：2018年5月11日8時30分許，李某某駕駛車牌號為粵×××的小型客車，沿嫩泰高速（S19嫩江至泰來）由北向南逆行至嫩泰高速227公里900米處時，與沿嫩泰高速由南向北行駛的顧某某駕駛車牌號為黑×××的小型客車相撞，造成雙方車輛不同程度損壞及粵×××號小型客車乘車人欒XX、王某某、駕駛員李某某、顧某某受傷的道路交通事故。經齊齊哈爾市公安局交通警察支隊建華大隊認定，李某某負事故全部責任，原告欒XX及王某某、顧某某無責任，欒XX于當日入住齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院，診斷為左橈骨骨折、左腓骨骨折等，治療21天后出院，支出醫療費19021.14元。欒XX傷情經委托齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院司法鑒定所鑒定，該所于2019年4月29日出具鑒定意見為：1.被鑒定人欒XX所受損傷評定為傷殘十級；2.住院期間需2人護理，出院后40日內需1人護理。欒XX為此次鑒定支出鑒定費用1500元。另查明，欒XX乘坐的粵×××號小型客車車主李某某于2017年12月7日在某保險公司投保平安駕乘人員意外綜合保險（基礎版），保單號：×××，支出保險費190元，保險期間自2017年12月8日零時起至2018年12月7日二十四時止，事故發生在保險期間內。其中意外傷害和身故保險限額為100000元，意外傷害醫療保險限額為10000元。特別約定為：1.本保險限投5份，多投無效；2.保險合同的被保險人為保險單中載明車輛（車牌號：粵×××）上的駕乘人員；3.被保險人無證駕駛、酒后駕車、駕駛無有效行駛證的機動車期間發生的意外傷害事故不屬于本保險責任范圍；4.無論投保幾份本保險，若乘坐保險車輛的被保險人為18周歲以下的未成年人，對于被保險人不滿10周歲的，其意外傷害身故保險金額不得超過人民幣200000元，對于被保險人已滿10周歲但未滿18周歲的，其意外傷害身故保險金額不得超過人民幣500000元；5.意外傷害醫療費用每次事故免賠額100元；6.保險期間內，被保險人可享有日常生活服務：電話醫學咨詢、專業法律咨詢、專業心理疏導、專業理賠指導；被保險人因駕駛和乘坐保單中載明的車輛發生意外事故住院可享受以下服務：住院費用墊付（墊付金額以本保單意外醫療保額為上限）、鮮花/果籃慰問、住院護工服務（因傷臥床提前48小時申請，入住三級醫院可陪護直至被保險人出院，入住二級醫院提供不超過5天的陪護服務，入住康復病房、依賴輔助設備維持生命、接到病危通知書者不在服務范圍內）、出院后肢體輔助器具配置（器具款限額1000元內）附送隨行兒童返回常居住地（目的地為離開常居住地160公里以外）；保險單載明車輛發生道路交通事故時且經過維修的可享有以下服務：照明系統的檢查和維修（換件限普通氙氣燈或鹵素燈，限市區）、車輛打蠟服務、重大案件全程跟蹤，無其他特別約定。
一審法院認為，李某某向某保險公司門店投保意外傷害保險，并交納了保險費，雙方形成人身保險合同關系，意思表示真實，不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效。欒XX在本案交通事故發生時乘坐粵×××小型客車，系本保險合同的被保險人。本案爭議焦點為：1.某保險公司在李某某投保時是否對按照傷殘等級對應的比例核定保險金這一比例給付條款和免責條款履行了提示和明確說明義務，該比例給付條款是否生效。2.某保險公司應否賠償欒XX主張的護理費，若賠償應當按照什么標準計算。針對焦點1，依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條的規定，免賠額、免賠率、比例給付條款等屬于免除保險人責任的條款，保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。某保險公司未提供平安駕乘人員意外綜合保險的保險條款，也未提供證據證明其在李某某投保時已就免除保險人責任條款以書面或者口頭形式向李某某作出了提示和明確說明，故該院認為某保險公司針對免除保險人責任的條款沒有履行《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定的提示和明確說明義務，該比例給付條款對投保人李某某不產生效力，故該院對某保險公司主張按照欒XX傷殘等級評定結果十級對應的10%的比例賠償意外殘疾保險金10000元的抗辯理由不予支持。某保險公司應當按照保險合同的約定賠償欒XX意外傷害身故和殘疾保險金100000元。針對焦點2，中國平安財產保險股份有限公司個人意外傷害和短期健康險通用保單的特別約定第6項中，被保險人在保險期間內享有的日常生活服務包含了住院護工服務，入住二級醫院提供不超過5天的陪護服務。本案欒XX受傷后入住齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院治療21天，請求某保險公司按照1人護理的標準賠償5天的護理費符合保險合同的約定，故該院對某保險公司不同意賠償欒XX護理費的抗辯理由不予支持。因某保險公司未提供平安駕乘人員意外綜合保險的保險條款，欒XX也未提供護理人員收入證明，對于該護理費，該院依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十一條的規定，按照內蒙古自治區上一年度居民服務、修理和其他服務業平均工資標準計算，核定為543.2元（39,654元/人÷365天×5天，欒XX請求未超出法定標準，故按其請求核準）。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條以及《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條、第一百五十二條的規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效后三日內賠償原告欒XX意外傷害醫療保險金10,000元，意外傷害身故和殘疾保險金100,000元，護理費543.2元，以上合計110543.2元；二、駁回原告欒XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務的，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2613.76元，減半收取計1306.88元（原告已預交），鑒定費1500元，以上合計2806.88元，由原告欒XX負擔124.83元，由被告某保險公司負擔2682.05元。
本院二審期間，某保險公司向本院提交如下證據：1.《平安駕乘人員意外保險（基礎版）》操作流程共6頁，證明某保險公司已經履行了條款告知義務。2.《中國平安財產保險股份有限公司平安駕乘人員意外傷害保險條款》《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013），證明欒XX的傷殘等級賠付應按其傷殘的百分比進行賠付，具體在保險條款中第五條第二款與《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）中的3.3確定保險金給付比例相對應，按標準應賠付10000元。
欒XX質證稱，對某保險公司提交證據的真實性均不認可。這些材料如果是真實的，也應掌握在某保險公司手里，一審開庭時沒有提供，說沒有保險條款，依據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》可知，應當提供而沒有提供的，不能作為新證據使用，也不能證明在投保時向投保人做出提示、解釋和說明，與本案沒有關聯性。欒XX認為沒有保險條款，而且辦理保險不是本人操作的，是業務員操作的，所以對證據的真實性不予認可。
本院認證意見：某保險公司所出示的上述證據，雖然能證明保險的操作流程和保險條款及人身保險傷殘評定標準的真實存在，但不能證明上述保險條款及人身保險傷殘評定標準已經送達到投保人及被保險人并對投保人及被保險人履行了明確說明義務。上述證據不足以證明某保險公司的上訴主張，本院不予采信。
本院經審理查明的事實與一審法院認定的事實一致。
本院認為，本案爭議的焦點為，某保險公司是否應當給付欒XX意外傷害醫療保險金、意外傷害殘疾保險金和護理費共計110543.2元。
首先，“個人意外傷害和短期健康險通用保單”上特別約定處載明，本保險合同的被保險人為保險單中載明車輛上的駕乘人員。欒XX為該保險單中載明的粵×××車上乘客，應為該保險單上所指的被保險人。欒XX有權依據保單請求某保險公司給付意外傷害醫療保險金、意外傷害殘疾保險金和護理費。
其次，依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條關于“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”的規定，某保險公司應對李某某的投保方式及屬于免除保險人責任的條款履行了明確說明義務向法院提供證據，而某保險公司目前提供的證據不足以證明其履行了明確說明義務。本院不予支持。
最后，一審法院依據保單上的記載，判決某保險公司賠付數額為110543.2元并無不當，某保險公司要求沖減11000元的理由既不是合同的約定，也無法律依據，本院不予維護。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2613.76元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　周鳳環
審判員　　王麗英
審判員　　印　帥
二〇一九年十二月六日
書記員　　吳　雙