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（2019）京0102民初45224號 責任保險合同糾紛 一審 民事 北京市西城區人民法院 2019-12-09

原告：北京天馬昌運運輸有限公司，住所地北京市通州區。
法定代表人：李XX，經理。
委托訴訟代理人：甲，北京京律律師事務所律師。
委托訴訟代理人：乙，北京京律律師事務所實習律師。
被告：某保險公司，營業場所北京市西城區。
負責人：王X，總經理。
委托訴訟代理人，方X，北京振榮律師事務所律師。
原告北京天馬昌運運輸有限公司（以下簡稱天馬公司）與被告某保險公司（以下簡稱某保險公司）責任保險合同糾紛一案，本院于2019年11月5日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告天馬公司的委托訴訟代理人甲、乙，被告某保險公司的委托訴訟代理人方X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
天馬公司向本院提出訴訟請求：判令被告賠付原告保險金488438.02元（其中醫療費187038.02元、誤工費13000元、護理費5600元、康復費2800元、傷殘賠償金260000元、后續治療費交通費經濟補償共計20000元），訴訟費由被告負擔。事實和理由：2016年5月22日，原告在被告處投保了雇主責任險，保險期間至2017年6月21日止。2017年4月17日4時，原告職工叢鳳義與司機萬春生駕駛×××車輛由天津京濱工業區一汽大眾庫房去張家口送貨，5時30分經過五方橋上方發生交通事故，事故造成叢鳳義受傷。后叢鳳義被送往北京朝陽急診搶救中心救治，診斷為：髖關節脫位（右）、髖臼骨折（右）、坐骨神經損傷（右）、股骨頭骨折（右）、脛骨平臺伴腓骨頭骨折（右）、跖骨基底骨折（右第五）、腰椎橫突骨折（右第3、4、5）、腰骶椎棘突骨折（腰4、5，骶1）、腰椎脫位（腰5）等傷情。2018年3月12日，原告申請工傷認定。同年5月15日，北京市通州區人力資源和社會保障局作出工傷認定。同年7月19日，北京市通州區營運能力鑒定委員會鑒定叢鳳義已經達到職工工傷與職業病致殘等級標準六級。2019年5月5日，原告與叢鳳義簽訂和解書，共計賠付（含墊付）叢鳳義488438.02元。原告向被告申請理賠未果，故要求某保險公司在責任保險范圍內承擔上述損失的賠償責任。
某保險公司答辯稱：天馬公司在我公司投保了雇主責任險，保險期間為2016年5月22日至2017年5月21日，投保雇員總人員19人。每人死亡傷殘賠償限額為40萬元、醫療費用賠償限額為5萬元。原告在投保時，未提交雇員名單，且叢鳳義是2017年1月入職原告，被告無法確認其是否屬于投保人員。此外，原告未提供交通事故認定書，某保險公司無法確認傷者受傷原因以及是否屬于保險責任范圍，故某保險公司不同意原告的訴訟請求。即使涉訴事故屬于保險事故，某保險公司只同意在保險責任范圍內賠償原告向傷者支付的傷殘賠償金、醫療費用和誤工費，其余費用不屬于保險理賠范圍，某保險公司不同意賠償。
天馬公司向本院提交以下證據予以證明：1.雇主責任險保單；2.住院病歷、診斷證明書；3.醫療費票據；4.殘疾輔助器具費發票；5.護理費發票；6.叢鳳義身份證復印件；7.勞動合同；8.工傷認定申請表、認定工傷決定書、勞動能力鑒定、確認結論通知書；9.原告與叢鳳義簽訂的和解書、賠償款轉賬記錄、收據。
某保險公司向本院提交以下證據予以證明：保險條款。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。雙方當事人對對方提交的證據的真實性均予以認可。經審查，本院對當事人提交的證據的真實性、合法性和關聯性均予以認可。根據當事人提交的證據，同時結合當事人的陳述，本院查明事實如下：
一、天馬公司向某保險公司投保雇主責任險，某保險公司予以承保。保單內容如下：被保險人為天馬公司，保險期間自2016年6月22日至2017年6月21日，行業類型為貨物運輸，投保雇員人數為19人，每人死亡傷殘賠償限額為40萬元、醫療費用賠償限額為5萬元、誤工費按條款約定賠償。其中每次事故醫療費絕對免賠500元后賠付90%，每次事故誤工費用絕對免賠天數為5天。
上述保險適用的保險條款為某保險公司提供的格式條款“中國平安財產保險股份有限公司平安雇主責任保險條款（A款）”。保險責任為，在保險期間內，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險合同所載明的被保險人的工作而遭受意外事故或患與工作有關的國家規定的職業性疾病所致傷、殘或死亡，符合國務院分布的《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可認定為工傷的，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。關于傷殘賠償金，依據傷殘鑒定機構出具的傷殘程度鑒定書，按每人死亡傷殘賠償限額及本條款所附“傷殘等級賠償限額比例表”規定的比例計算傷殘賠償金額。關于醫療費用，保險人負責賠償實際支出的按照就診地社會醫療保險主管部門規定可報銷的、必要的、合理的醫療費用。除緊急搶救外受傷雇員均應在符合本條款事宜的醫院就診。保險人支付的本款項下的賠償金額，以保險合同約定的每人醫療費用賠償限額為限。關于誤工費用，被保險人雇員暫時喪失工作能力持續5天以上的，經醫院證明，對于超過5天期間的誤工損失，按當地最低月工資標準賠償誤工費用。傷殘等級賠償限額比例表規定，傷殘等級為六級的，賠償比例為25%。
二、根據原告陳述及其提交的救護車收費專用收據以及叢鳳義的急診病歷可知，2017年5月17日5時左右，叢鳳義在從事運輸工作過程中在北京市五方橋發生交通事故，造成叢鳳義受傷。經診斷，叢鳳義髖關節脫位（右）、髖臼骨折（右）、坐骨神經損傷（右）、股骨頭骨折（右）、脛骨平臺伴腓骨頭骨折（右）、跖骨基底骨折（右第五）、腰椎橫突骨折（右第3、4、5）、腰骶椎棘突骨折（腰4、5，骶1）、腰椎脫位（腰5）等。
三、2018年5月15日，北京市通州區人力資源和社會保障局作出京通人社工傷認（2230T0357762）號認定工傷決定書。認定如下事實：2017年5月17日4時，叢鳳義和司機萬春生駕駛×××車由天津京濱工業區一汽大眾庫房去張家口送貨，5時30分經過北五環五方橋上方發生交通事故，造成叢鳳義受傷。該決定書認定叢鳳義受到的事故傷害為工傷。
四、2018年7月19日，北京市通州區勞動能力鑒定委員會作出北京市通州區（2018年）勞鑒第00468號勞動能力鑒定、確認結論通知書，認定叢鳳義已經達到職工工傷與職業病致殘等級標準六級。
五、2019年5月5日，天馬公司與叢鳳義就2017年5月17日的工傷事故簽訂《和解書》。雙方約定，除天馬公司已經墊付的187038.02元醫療費、13000元工傷期間工資、5600元護理費、2800元康復費外，天馬公司再向叢鳳義支付28萬元（含后續治療費、交通費、經濟補償金、工傷待遇等）。
六、訴訟中，天馬公司稱，向叢鳳義支付的后續費用28萬元中包括傷殘賠償金26萬，后續治療費、交通費、經濟補償金共計2萬元；某保險公司稱，承保涉訴保險時，未要求天馬公司提交投保雇員人員名單；原被告雙方均認可叢鳳義因治療產生醫療費為187038.02元，其中自費藥部分44050.64元；雙方亦均認可叢鳳義因住院產生的誤工期為33天，叢鳳義傷殘等級為六級。
七、另查，2017年1月1日，天馬公司與叢鳳義簽訂勞動合同，合同期自2017年1月1日至2018年1月1日，叢鳳義任職助理工。
本院認為，本案的爭議焦點有二：其一，涉訴事故是否屬于保險責任范圍；其二，某保險公司應賠償的保險金數額。
一、涉訴事故是否屬于保險責任范圍。根據保險合同的約定，天馬公司的職員在工作過程中受傷致殘且符合工傷標準的，因此應由天馬公司承擔經濟賠償責任的，屬于保險責任范圍，由某保險公司按合同約定賠付保險金。對此，某保險公司辯稱，天馬公司在投保時未提交投保雇員的名單，訴訟中亦未出示交通事故認定書，既無法確認叢鳳義是否屬于天馬公司的投保雇員范圍，又無法確認叢鳳義的受傷原因，因此，不認可涉訴事故屬于保險責任范圍。本院認為，根據天馬公司的陳述及其提交的救護車收費收據、急診病歷，同時結合北京市通州區人力資源和社會保障局作出的認定工傷決定書，可以確定叢鳳義是在從事天馬公司交付的運輸工作過程中因交通事故受傷致殘，天馬公司應對叢鳳義進行經濟賠償。此外，某保險公司在訴訟中表示，承保時并未要求天馬公司提交投保雇員的名單，保單中只記載了投保雇員的人數以及每次事故的最高賠償金額，由此可知，保險責任并非天馬公司對特定雇員的經濟賠償責任。本案中，涉訴事故發生時，叢鳳義是天馬公司的職員，從事天馬公司交付的運輸工作，事故發生在保險期間內，且叢鳳義的傷情亦已被認定為工傷，傷殘等級為六級，天馬公司應對此承擔經濟賠償責任，因此，本院認定涉訴事故屬于保險責任范圍，某保險公司應在保險責任范圍內向被保險人賠付保險金。
二、關于某保險公司應賠付的保險金數額。關于傷殘賠償金，叢鳳義為六級傷殘，根據保險合同的約定賠付比例，某保險公司應賠付的傷殘保險金為10萬元。關于醫療費用賠償金，雙方均認可非自費藥部分的醫療費用為14萬余元，某保險公司在扣除500元免賠額后按90%賠付，但由于醫療費用賠償限額為5萬元，因此，本案中，某保險公司應賠付的醫療費用保險金為頂額5萬元。關于誤工費用，原被告雙方均認可叢鳳義誤工期33天，在扣除5天絕對免賠期后，剩余28天誤工期按2017年北京市最低工資標準計算為1764元，由某保險公司予以賠償。天馬公司的其他訴訟請求，于法無據，本院不予支持。
綜上，依據《中華人民共和國保險法》第二條、第六十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決如下：
一、某保險公司于本判決生效后七日內向北京天馬昌運運輸有限公司賠償保險金151764元；
二、駁回北京天馬昌運運輸有限公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4313元，由某保險公司負擔1340元（于本判決生效后七日內交納），由北京天馬昌運運輸有限公司負擔2973元（已交納）。
如不服本判決，可以在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人或者代表人的人數提出副本，上訴于北京市第二中級人民法院。
審判員　　郭高明
二〇一九年十二月九日
書記員　　王義嬪