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（2020）湘0105民初297號 保險糾紛 一審 民事 長沙市開福區(qū)人民法院 2020-03-10

原告：喻XX。
委托訴訟代理人：屈X，遼寧善勤律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：曹XX，遼寧善勤律師事務(wù)所律師。
被告：某保險公司，住所地湖南省長沙市開福區(qū)-19樓。
負(fù)責(zé)人：孫X。
委托訴訟代理人：羅X，湖南湘軍麓和律師事務(wù)所律師。
原告喻XX與被告保險糾紛一案，本院于2020年1月6日立案后，依法適用簡易程序，由審判員解鋼獨任審判，公開開庭進行了審理。原告喻XX的委托訴訟代理人屈X、被告某保險公司的委托訴訟代理人羅X到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告喻XX向本院提出訴訟請求：1、被告賠付原告墊付的醫(yī)療費48659.71元；2、被告承擔(dān)本案全部訴訟費用。事實與理由：原告系遼XXXXX號混凝土泵車的所有權(quán)人，于被告處投保了機動車交強險及特種車第三者責(zé)任險。后遼XXXXX號混凝土泵車進行輸送作業(yè)時發(fā)生事故，造成羅仔明受傷。該事故糾紛已經(jīng)湖南省邵東縣人民法院審理，該院作出（2018）湘0521民初4217號民事判決書，該判決已生效。上述判決明確原告為羅仔明墊付的醫(yī)療費48659.71元不作處理，由原告另行起訴。就該起事故，原告向被告申請理賠92061.71元，尚余48659.71元醫(yī)療費未予理賠。2019年6月28日，原告再次向被告提出理賠，被告予以受理后未理賠，亦未出具拒絕理賠通知書。原告故訴至法院，請求判如所請。
被告某保險公司辯稱，本案所涉事故產(chǎn)生的醫(yī)療費共計141866.19元，傷者墊付1144.77元。（2018）湘0521民初4217號民事判決書認(rèn)定原告對事故承擔(dān)80%責(zé)任，羅仔明承擔(dān)10%責(zé)任，李良雄承擔(dān)10%責(zé)任。對于剩余140721.42元醫(yī)療費，原告分兩次向被告申請理賠，并在末次預(yù)賠申請書上認(rèn)可被告扣減非醫(yī)保用藥費用。被告在按照責(zé)任比例、扣除非醫(yī)保用藥部分后，已將全部醫(yī)療費在保險責(zé)任內(nèi)向原告理賠完畢。
原告喻XX圍繞本案爭議焦點依法提交了（2018）湘0521民初4217號民事判決書、票據(jù)、索賠申請書、轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書等證據(jù)材料，被告提交了預(yù)賠申請書及支付憑證等證據(jù)材料。經(jīng)本院組織原、被告舉證質(zhì)證，對無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。
根據(jù)當(dāng)事人陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實如下：
原告喻XX系遼XXXXX號混凝土泵車車主。2017年3月16日，原告為遼XXXXX號混凝土于被告某保險公司處投保了機動車交通事故強制責(zé)任保險及保險限額為1000000元的特種車第三者責(zé)任保險，并購買了不計免賠。
2017年7月22日8時30分許，楊進生駕駛遼XXXXX號混凝土泵車進行混凝土輸送作業(yè)時，因混凝土輸料管晃動，將正在輔助作業(yè)的羅仔明從約2米高的水池上掃下，摔在五樓樓頂平放在地面的鋼筋上，導(dǎo)致羅仔明脊椎和頭部受傷。羅仔明就該起事故糾紛訴至湖南省邵東縣人民法院。2019年3月19日，湖南省邵東縣人民法院就該案作出（2018）湘0521民初4217號民事判決書。上述判決書第6頁載明：事故發(fā)生后，喻XX已代為墊付羅仔明住院期間全部醫(yī)療費，某保險公司已向喻XX理賠了92061.71元（在交強險醫(yī)療費用分項下賠償了10000元，在商業(yè)險醫(yī)療費項目下賠償了82061.71元），還有48659.71元未理賠。上述判決認(rèn)定喻XX對事故承擔(dān)80%責(zé)任，李良雄承擔(dān)10%責(zé)任，其余責(zé)任由羅仔明承擔(dān)。對于喻XX在該案中主張的為羅仔明墊付48659.71元醫(yī)療費某保險公司未予賠付的問題，系另一法律關(guān)系，本案不作處理，喻XX可另行起訴。
另查明，羅仔明因本案所涉事故產(chǎn)生的全部醫(yī)療費數(shù)額為141866.19元。羅仔明于邵陽市中心醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費為40826.47元，于邵陽市第二人民醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費為99849.95元，出院后產(chǎn)生的醫(yī)療費為1144.77元，該1144.77元部分已于（2018）湘0521民初4217號民事判決書處理完畢。
《機動車綜合商業(yè)保險條款（2014版）》第二十六條約定下列人身傷亡、財產(chǎn)損失和費用，保險人不負(fù)責(zé)賠償：……（六）超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的費用部分。
庭審中，被告向本院提交兩份預(yù)賠申請書及支付憑證。第一份申請書載明：2017年8月23日，原告向被告申請理賠。第二份申請書載明：2017年12月8日，原告向被告申請理賠。該申請書補充描述處記載發(fā)票金額為99894.95元，按醫(yī)保核算后再扣減前期保險公司墊付。喻XX于兩份申請書上簽名。
庭審中，被告向本院陳述，對于羅仔明第一次住院醫(yī)療費40826.47元，被告扣除了非醫(yī)保用藥費用8165.29元后，將剩余金額在交強險范圍內(nèi)以及在第三者責(zé)任險范圍內(nèi)按責(zé)任比例向原告賠付。對于羅仔明第二次住院醫(yī)療費99849.95元，被告扣除了非醫(yī)保用藥費用19978.99元以及已先行直接賠付至醫(yī)院的31000元后，在第三者責(zé)任險范圍內(nèi)按責(zé)任比例向原告賠付。
本院認(rèn)為：本案系保險糾紛。原告于被告處投保了機動車交通事故強制責(zé)任保險及第三者責(zé)任保險，雙方訂立的保險合同系當(dāng)事人的真實意思表示，內(nèi)容不違反法律規(guī)定，合法有效。被告主張羅仔明產(chǎn)生的兩次住院費用40826.47元及99849.95元，被告均已在扣除非醫(yī)保用藥費用后在保險范圍內(nèi)予以賠付。原告主張被告不應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥費用，應(yīng)當(dāng)全部予以賠付。對于是否應(yīng)當(dāng)扣除非醫(yī)保用藥費用，《機動車綜合商業(yè)保險條款（2014版）》第二十六條載明非醫(yī)保用藥費用不屬于保險人的賠償范圍。被告提交的2017年12月8日理賠申請書載明按醫(yī)保核算后扣減，原告在該申請書上簽名，可知原告已知且同意被告將核減非醫(yī)保用藥費用，故對于原告主張的被告不應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥費用，本院不予采信。對于非醫(yī)保用藥費用的扣減數(shù)額，雖被告已提交證據(jù)證明原告同意扣減非醫(yī)保用藥費用，但前述申請書未載明扣減的具體數(shù)額或扣減比例，故本院酌情認(rèn)定超出交強險部分的醫(yī)療費，按照15%比例扣除非醫(yī)保用藥費用。
綜上，羅仔明兩次住院費用共計140721.42元（40826.47元+99849.95元），（2018）湘0521民初4217號民事判決書已認(rèn)定原告喻XX對事故負(fù)80%責(zé)任，故被告應(yīng)在交強險范圍內(nèi)醫(yī)療費項下向原告賠付10000元，在第三者責(zé)任險范圍內(nèi)向原告賠付88891元（[140721.42元-10000元]X80%X[100%-15%]），以上理賠金額共計98891元。現(xiàn)被告某保險公司已向喻XX支付了理賠金額92061.71元，故被告某保險公司還應(yīng)向原告支付理賠金額6829.29元（98891元-92061.71元）。對于原告超出該范圍的訴請，缺乏事實與法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十八條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司在本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告喻XX保險理賠款6829.29元；
駁回原告喻XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費1016元，因適用簡易程序減半收取508元，由原告負(fù)擔(dān)437元，被告某保險公司負(fù)擔(dān)71。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖南省長沙市中級人民法院。
審　判　員　　解鋼
二〇二〇年三月十日
代理書記員　　沈沙