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（2020）湘0105民初297號 保險糾紛 一審 民事 長沙市開福區(qū)人民法院 2020-03-10

原告：喻XX。
委托訴訟代理人：屈X，遼寧善勤律師事務所律師。
委托訴訟代理人：曹XX，遼寧善勤律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地湖南省長沙市開福區(qū)-19樓。
負責人：孫X。
委托訴訟代理人：羅X，湖南湘軍麓和律師事務所律師。
原告喻XX與被告保險糾紛一案，本院于2020年1月6日立案后，依法適用簡易程序，由審判員解鋼獨任審判，公開開庭進行了審理。原告喻XX的委托訴訟代理人屈X、被告某保險公司的委托訴訟代理人羅X到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告喻XX向本院提出訴訟請求：1、被告賠付原告墊付的醫(yī)療費48659.71元；2、被告承擔本案全部訴訟費用。事實與理由：原告系遼XXXXX號混凝土泵車的所有權人，于被告處投保了機動車交強險及特種車第三者責任險。后遼XXXXX號混凝土泵車進行輸送作業(yè)時發(fā)生事故，造成羅仔明受傷。該事故糾紛已經湖南省邵東縣人民法院審理，該院作出（2018）湘0521民初4217號民事判決書，該判決已生效。上述判決明確原告為羅仔明墊付的醫(yī)療費48659.71元不作處理，由原告另行起訴。就該起事故，原告向被告申請理賠92061.71元，尚余48659.71元醫(yī)療費未予理賠。2019年6月28日，原告再次向被告提出理賠，被告予以受理后未理賠，亦未出具拒絕理賠通知書。原告故訴至法院，請求判如所請。
被告某保險公司辯稱，本案所涉事故產生的醫(yī)療費共計141866.19元，傷者墊付1144.77元。（2018）湘0521民初4217號民事判決書認定原告對事故承擔80%責任，羅仔明承擔10%責任，李良雄承擔10%責任。對于剩余140721.42元醫(yī)療費，原告分兩次向被告申請理賠，并在末次預賠申請書上認可被告扣減非醫(yī)保用藥費用。被告在按照責任比例、扣除非醫(yī)保用藥部分后，已將全部醫(yī)療費在保險責任內向原告理賠完畢。
原告喻XX圍繞本案爭議焦點依法提交了（2018）湘0521民初4217號民事判決書、票據、索賠申請書、轉賬支付授權書等證據材料，被告提交了預賠申請書及支付憑證等證據材料。經本院組織原、被告舉證質證，對無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。
根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：
原告喻XX系遼XXXXX號混凝土泵車車主。2017年3月16日，原告為遼XXXXX號混凝土于被告某保險公司處投保了機動車交通事故強制責任保險及保險限額為1000000元的特種車第三者責任保險，并購買了不計免賠。
2017年7月22日8時30分許，楊進生駕駛遼XXXXX號混凝土泵車進行混凝土輸送作業(yè)時，因混凝土輸料管晃動，將正在輔助作業(yè)的羅仔明從約2米高的水池上掃下，摔在五樓樓頂平放在地面的鋼筋上，導致羅仔明脊椎和頭部受傷。羅仔明就該起事故糾紛訴至湖南省邵東縣人民法院。2019年3月19日，湖南省邵東縣人民法院就該案作出（2018）湘0521民初4217號民事判決書。上述判決書第6頁載明：事故發(fā)生后，喻XX已代為墊付羅仔明住院期間全部醫(yī)療費，某保險公司已向喻XX理賠了92061.71元（在交強險醫(yī)療費用分項下賠償了10000元，在商業(yè)險醫(yī)療費項目下賠償了82061.71元），還有48659.71元未理賠。上述判決認定喻XX對事故承擔80%責任，李良雄承擔10%責任，其余責任由羅仔明承擔。對于喻XX在該案中主張的為羅仔明墊付48659.71元醫(yī)療費某保險公司未予賠付的問題，系另一法律關系，本案不作處理，喻XX可另行起訴。
另查明，羅仔明因本案所涉事故產生的全部醫(yī)療費數額為141866.19元。羅仔明于邵陽市中心醫(yī)院住院產生的醫(yī)療費為40826.47元，于邵陽市第二人民醫(yī)院住院產生的醫(yī)療費為99849.95元，出院后產生的醫(yī)療費為1144.77元，該1144.77元部分已于（2018）湘0521民初4217號民事判決書處理完畢。
《機動車綜合商業(yè)保險條款（2014版）》第二十六條約定下列人身傷亡、財產損失和費用，保險人不負責賠償：……（六）超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分。
庭審中，被告向本院提交兩份預賠申請書及支付憑證。第一份申請書載明：2017年8月23日，原告向被告申請理賠。第二份申請書載明：2017年12月8日，原告向被告申請理賠。該申請書補充描述處記載發(fā)票金額為99894.95元，按醫(yī)保核算后再扣減前期保險公司墊付。喻XX于兩份申請書上簽名。
庭審中，被告向本院陳述，對于羅仔明第一次住院醫(yī)療費40826.47元，被告扣除了非醫(yī)保用藥費用8165.29元后，將剩余金額在交強險范圍內以及在第三者責任險范圍內按責任比例向原告賠付。對于羅仔明第二次住院醫(yī)療費99849.95元，被告扣除了非醫(yī)保用藥費用19978.99元以及已先行直接賠付至醫(yī)院的31000元后，在第三者責任險范圍內按責任比例向原告賠付。
本院認為：本案系保險糾紛。原告于被告處投保了機動車交通事故強制責任保險及第三者責任保險，雙方訂立的保險合同系當事人的真實意思表示，內容不違反法律規(guī)定，合法有效。被告主張羅仔明產生的兩次住院費用40826.47元及99849.95元，被告均已在扣除非醫(yī)保用藥費用后在保險范圍內予以賠付。原告主張被告不應扣除非醫(yī)保用藥費用，應當全部予以賠付。對于是否應當扣除非醫(yī)保用藥費用，《機動車綜合商業(yè)保險條款（2014版）》第二十六條載明非醫(yī)保用藥費用不屬于保險人的賠償范圍。被告提交的2017年12月8日理賠申請書載明按醫(yī)保核算后扣減，原告在該申請書上簽名，可知原告已知且同意被告將核減非醫(yī)保用藥費用，故對于原告主張的被告不應扣除非醫(yī)保用藥費用，本院不予采信。對于非醫(yī)保用藥費用的扣減數額，雖被告已提交證據證明原告同意扣減非醫(yī)保用藥費用，但前述申請書未載明扣減的具體數額或扣減比例，故本院酌情認定超出交強險部分的醫(yī)療費，按照15%比例扣除非醫(yī)保用藥費用。
綜上，羅仔明兩次住院費用共計140721.42元（40826.47元+99849.95元），（2018）湘0521民初4217號民事判決書已認定原告喻XX對事故負80%責任，故被告應在交強險范圍內醫(yī)療費項下向原告賠付10000元，在第三者責任險范圍內向原告賠付88891元（[140721.42元-10000元]X80%X[100%-15%]），以上理賠金額共計98891元。現被告某保險公司已向喻XX支付了理賠金額92061.71元，故被告某保險公司還應向原告支付理賠金額6829.29元（98891元-92061.71元）。對于原告超出該范圍的訴請，缺乏事實與法律依據，本院不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十八條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司在本判決生效之日起十日內支付原告喻XX保險理賠款6829.29元；
駁回原告喻XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費1016元，因適用簡易程序減半收取508元，由原告負擔437元，被告某保險公司負擔71。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于湖南省長沙市中級人民法院。
審　判　員　　解鋼
二〇二〇年三月十日
代理書記員　　沈沙