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（2019）內(nèi)22民終1282號(hào) 合同糾紛 二審 民事 興安盟中級(jí)人民法院 2019-10-28

上訴人（一審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：盧XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：敖日XX，內(nèi)蒙古銘真律師事務(wù)所律師。
被上訴人（一審原告）：鐵X，男，蒙古族，農(nóng)民，現(xiàn)住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
委托訴訟代理人：王XX，內(nèi)蒙古衛(wèi)益律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人鐵X保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服內(nèi)蒙古自治區(qū)科爾沁右翼中旗人民法院（2019）內(nèi)2222民初123號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月8日立案后，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百六十九條（一）款、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第三百三十三條(二)款規(guī)定不開(kāi)庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求:1.請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)內(nèi)蒙古自治區(qū)科爾沁右翼中旗人民法院（2019）內(nèi)2222民初123號(hào)民事判決，依法改判；2.一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由：一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，適用法律錯(cuò)誤：一、鐵X在某保險(xiǎn)公司投保了意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、附加意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，只能在該三項(xiàng)保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償。鐵X主張誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)及精神撫慰金沒(méi)有事實(shí)及法律依據(jù)。一審法院判決超過(guò)意外傷害保險(xiǎn)賠償范圍；二、一審法院未采納雙方簽訂的保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)條款約定，殘疾保險(xiǎn)金未按比例判決。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷(xiāo)一審判決，依法改判。
鐵X辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，請(qǐng)求維持。
鐵X向一審法院起訴請(qǐng)求：一、要求某保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)7011.49元、伙食補(bǔ)助費(fèi)800元（8天×100元）、誤工費(fèi)16924.5元（150天×112.83元）、護(hù)理費(fèi)869.12元（8天×108.64元）、住院津貼700元（7天×100元）、傷殘補(bǔ)助費(fèi)71340元、精神損害撫慰金3000元、交通費(fèi)1000元、共計(jì)101645.10元；二、要求某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：鐵X于2018年5月4日在某保險(xiǎn)公司投保了意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同約定：1.意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額200000元；2.意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額40000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；3.意外住院津貼，每人保險(xiǎn)金額18000元，每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)100元，每次免賠日數(shù)3日，每次最高給付津貼日數(shù)30日，總給付日數(shù)180日。2018年9月13日鐵X在自己家農(nóng)田里收割綠豆時(shí)，不小心從綠豆車(chē)上摔下來(lái)導(dǎo)致受傷住院治療。經(jīng)一審法院委托，吉林公正司法鑒定中心經(jīng)鑒定作出司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定意見(jiàn)為：鐵X的傷情評(píng)定為十級(jí)傷殘、誤工期為150日。
一審法院認(rèn)為，鐵X與某保險(xiǎn)公司簽訂的意外傷害保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律規(guī)定，法院予以確認(rèn)。鐵X的合理?yè)p失，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)范圍內(nèi)予以理賠。某保險(xiǎn)公司抗辯在其理賠款內(nèi)應(yīng)先扣除鐵X已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或其他第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已獲得的理賠款，但在本案意外傷害保險(xiǎn)合同中未對(duì)該事項(xiàng)進(jìn)行特別約定，該抗辯意見(jiàn)一審法院不予支持；某保險(xiǎn)公司抗辯在計(jì)算傷殘賠償金時(shí)，應(yīng)按照鑒定機(jī)構(gòu)評(píng)定的傷殘系數(shù)乘以保險(xiǎn)金額的方法計(jì)算，但本案意外傷害保險(xiǎn)合同中對(duì)該計(jì)算方法無(wú)明確約定，某保險(xiǎn)公司也無(wú)法提供相應(yīng)證據(jù)支持其抗辯意見(jiàn)，該抗辯意見(jiàn)一審法院亦不予支持；鐵X主張某保險(xiǎn)公司給付交通費(fèi)1000元，但是未提交相應(yīng)的證據(jù)證明交通費(fèi)的產(chǎn)生及數(shù)額，該主張一審法院不予支持。經(jīng)審核，鐵X的合理?yè)p失為：1.醫(yī)療費(fèi)5529.19元[（7011.49元-100元）×80%];2.伙食補(bǔ)助費(fèi)800元（8天×100元）;3.誤工費(fèi)16924.50元（150天×112.83元）；4.護(hù)理費(fèi)869.12元（8天×108.64元）；5.住院津貼500元[（8天-3天）×100元];6.殘疾賠償金71340元（35670元×20年×10%）；7.精神損害撫慰金3000元，共計(jì)98962.81元。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條，第十四條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：“被告某保險(xiǎn)公司在本判決書(shū)生效之日起十日內(nèi)一次性理賠原告鐵X保險(xiǎn)金98962.81元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1911元（原告緩交）、鑒定費(fèi)2800元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3004元，原告鐵X負(fù)擔(dān)1707元?！?br>二審查明的事實(shí)與一審一致，本院予以確認(rèn)。二審審理中，某保險(xiǎn)公司提交中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）及意外傷害保險(xiǎn)條款各一份，用以證明依據(jù)該條款規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，且該保險(xiǎn)理賠范圍只包括每次意外傷害中所支出的必要且合理的醫(yī)療費(fèi)，按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)所對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金給付殘疾賠償金，雇工費(fèi)護(hù)理費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)精神撫慰金不屬于保險(xiǎn)理賠范圍的事實(shí)。鐵X質(zhì)證認(rèn)為，該條款只是內(nèi)部規(guī)定，不是法律規(guī)定，不同意上訴人的上訴請(qǐng)求。
本院認(rèn)為，本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為，某保險(xiǎn)公司向鐵X進(jìn)行保險(xiǎn)賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)及數(shù)額如何確定。某保險(xiǎn)公司主張應(yīng)當(dāng)依據(jù)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2009版）及意外傷害保險(xiǎn)條款的規(guī)定對(duì)鐵X進(jìn)行理賠，理賠范圍只包括每次意外傷害中所支出的必要且合理的醫(yī)療費(fèi)。按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)所對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金給付殘疾賠償金，雇工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)不屬于保險(xiǎn)理賠范圍不應(yīng)賠償。本院審查后認(rèn)為，該傷殘等級(jí)數(shù)額已按雙方約定計(jì)算，雇工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)是必然發(fā)生的合理費(fèi)用，且被上訴人鐵X主張雇工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)并沒(méi)有超過(guò)意外醫(yī)療補(bǔ)償保險(xiǎn)金額的范圍。故該費(fèi)用應(yīng)由上訴人某保險(xiǎn)公司給付。本案中，一審法院判決某保險(xiǎn)公司賠償被上訴人鐵X精神損害撫慰金3000元，亦沒(méi)有法律依據(jù)。本案案由系保險(xiǎn)合同糾紛，而精神損害撫慰金的給付條件是根據(jù)人身權(quán)益、財(cái)產(chǎn)權(quán)、與精神損害之間的因果關(guān)系等因素確定的。一審法院判決上訴人某保險(xiǎn)公司給付被上訴人鐵X精神損害撫慰金3000元顯屬不當(dāng)，應(yīng)予糾正。故上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付被上訴人鐵X保險(xiǎn)金95962.81元。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求部分成立，本院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
變更即“被告某保險(xiǎn)公司在本判決書(shū)生效之日起十日內(nèi)一次性理賠原告鐵X保險(xiǎn)金98962.81元”為“某保險(xiǎn)公司在本判決書(shū)生效之日起十日內(nèi)給付鐵X保險(xiǎn)金95962.81元”。
一、二審案件受理費(fèi)4185元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3934元，被上訴人鐵X負(fù)擔(dān)251元；鑒定費(fèi)2800元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3004元，鐵X負(fù)擔(dān)1707元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　白宏楠
審判員　　曲　威
審判員　　楊麗君
二〇一九年十月二十八日
書(shū)記員　　金　龍