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（2019）藏2523民初68號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 噶爾縣人民法院 2019-06-03

原告：西藏噶爾銀城建設有限責任公司札達縣分公司，住所地西藏自治區。
負責人：譚XX，系該公司總經理。
委托訴訟代理人：黃XX，北京市智舟律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地西藏自治區。
負責人：涂X，系該公司副總經理。
委托訴訟代理人：鞠X，系該公司員工。
原告西藏噶爾銀城建設有限責任公司札達縣分公司與被告某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2019年3月22日立案。依法適用普通程序，于2019年4月25日公開開庭審理本案，原告西藏噶爾銀城建設有限責任公司札達縣分公司委托訴訟代理人黃XX到庭參加訴訟，被告某保險公司委托訴訟代理人鞠X參加訴訟，本案現已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：1、請求法院判令被告向原告支付意外身故理賠款600000元及意外醫療費補償款8057.6元；2、本案訴訟費用由被告承擔。事實及理由：2018年8月24日，原告在被告處購買了《建筑施工人員團體意外傷害保險》，保單約定意外身故、殘疾給付每人600000元，意外醫療費用每人50000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%.保險期間自2018年8月25日至11月15日。投保的工程名稱為札達縣達巴鄉達巴村一組易地扶貧搬遷建設項目，施工地址為達巴鄉。
2018年9月16日施工過程中，原告的工人鐘正寬摔倒在地，于同日11時30分送往達巴鄉衛生院，因搶救過程中生命體征不穩定，故轉至阿里地區人民醫院，經搶救無效死亡，搶救期間花費醫療費11072元。2018年9月28日，原告與鐘正寬的家屬達成協議，除前期支付的費用外，再向鐘正寬家屬一次性賠償補償款650000元。后原告要求被告理賠，被告予以拒付，訴諸法院。
被告某保險公司辯稱，1、原告在我公司購買的建筑施工人員團體意外傷害保險，該險種概念和性質決定了只有施工人員發生意外事故的情況下才符合賠付條件，如因自身疾病造成的傷亡損失，則不予賠付。2、根據建筑施工人員團體意外傷害保險條款釋義8.2的規定，意外傷害是指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到傷害。但原告向法院提交的死亡證明顯示本案原告的工作人員系自身突發高血壓引發腦干出血導致死亡，屬于因自身疾病身亡，不屬于意外事故，故不符合我方賠付的范圍。
原告為支持其主張向本院提供的證據如下：
保單一份，欲證明雙方之間存在保險合同關系。
診斷證明、診斷情況說明各一份，欲證明死者鐘正寬
住院及轉院，2018年9月20日札達縣計生委證明鐘正寬系摔倒后送往醫院搶救。
申請一份，欲證明札達縣達巴鄉政府證實死者鐘正寬系摔倒后送往醫院。
阿里地區人民醫院診斷證明，欲證明鐘正寬在醫院檢查、搶救、做CT的記錄事實。
死亡證明書、火化證明各一份，欲證明鐘正寬已死亡的事實。
西藏自治區醫療門診收費票據5張，欲證明鐘正寬在醫院搶救花費醫療費用為10172元。
民事調解書、收據、轉帳憑證，欲證明原告與鐘正寬家屬達成協議，并賠付65萬元的事實。
被告某保險公司未向法庭出示任何證據。
原告向法庭提交的證據及本院認定如下：1、保單一份，證明雙方之間存在保險合同關系。2、診斷證明、診斷情況說明各一份，證明死者鐘正寬住院及轉院，2018年9月20日札達縣計生委證明鐘正寬系摔倒后送往醫院搶救。3、申請一份，欲證明札達縣達巴鄉政府證實死者鐘正寬系摔倒后送往醫院。4、阿里地區人民醫院診斷證明，證明鐘正寬在醫院檢查、搶救、做CT的記錄事實。5、死亡證明書、火化證明各一份，證明鐘正寬已死亡的事實。6、西藏自治區醫療門診收費票據5張，證明鐘正寬在醫院搶救花費醫療費用為10172元。7、民事調解書、收據、轉帳憑證，證明原告與鐘正寬家屬達成協議，并賠付65萬元的事實。以上原告提交的證據能證明死者摔倒后死亡，被告在庭審中對該證據的證明目的不予認可，亦不能證明系意外傷害導致死亡的事實，但以上證據亦證明不足以排除摔倒對死亡的作用，鐘正寬在其工地摔倒，即摔倒之前鐘正寬在工地工作，并無身體不適癥狀，故可初步證明鐘正寬摔倒后引發的腦干出血及高血壓三級而導致的死亡，故本院對以上證據均予以采納。
經審理查明：2018年8月24日，原告向被告購買了《建筑施工人員團體意外傷害保險》，保單約定意外身故、殘疾給付每人600000元，意外醫療費用每人50000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%.保險期間自2018年8月25日至11月15日。投保的工程名稱為札達縣達巴鄉達巴村一組易地扶貧搬遷建設項目，施工地址為達巴鄉。2018年9月16日在施工過程中，原告的工人鐘正寬摔倒在地，于同日11時30分送往達巴鄉衛生院，因搶救過程中生命體征不穩定，故轉至阿里地區人民醫院，經搶救無效死亡，搶救期間花費理療費11072元。2018年9月28日，原告與鐘正寬的家屬達成協議，除前期支付的費用外，再向鐘正寬家屬一次性賠償補償款650000元。
本院認為，原告向被告處購買建筑施工人員團體意外傷害保險，保險合同不違反法律、行政法規強制性規定，合法有效，原被告均應按照合同履行各自義務。本案中原告給施工人鐘正寬購買建筑施工人員團體意外傷害保險，被保險人因在工地摔倒，后在醫院診斷鐘正寬為“腦干出血”、“高血壓三級”兩個連續原因所致。多因連續，應適用近因原則。根據原告提供的入院診斷記載內容，鐘正寬在其工地摔倒被發現，即摔倒之前鐘正寬在正常生活和工作，并無身體不適癥狀，故可初步證明鐘正寬摔倒后引發的腦干出血和高血壓死亡。摔倒系近因，屬于保險公司承保范圍。保險公司主張的鐘某系自身疾病所致，但醫院的診斷記錄不足以排除摔倒對死亡的作用，因現有證據不能明確鐘正寬摔倒的主要、直接原因是其腦干出血意外或其他疾病造成，且保險單并未對“意外傷害”的概念條款進行約定，故鐘某的死亡是突然的、非本意的意外死亡，應當屬于保險合同中約定的“意外傷害”導致被保險人死亡的范疇，保險公司應當按照合同約定的意外身故保險金額承擔賠付責任。對原告提出的醫療費補償款的訴求，因醫療費票據屬于急診，不屬于住院醫療費，按合同不予支付，對此本院不予支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十五日內向原告西藏噶爾銀城建設有限責任公司札達縣分公司支付意外身故理賠款600000.00元。
駁回原告其他訴訟請求。
如被告未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
本案訴訟費用9880.58元，由被告某保險公司承擔。
如不服本判決，可在本判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提交副本，上訴于西藏自治區阿里地區中級人民的法院。
審 判 長　彭 曉 勇
審 判 員　張 小 勇
審 判 員　白 玉 蘭
二〇一九年六月三日
法官助理　卓嘎央吉
書 記 員　次仁卓嘎