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（2019）川11民終1304號 責任保險合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2019-10-30

上訴人（原審原告）：峨眉山市紅衛環保墻體材XX，住所地：四川省峨眉山市**。
法定代表人：劉XX。
委托訴訟代理人：甲，四川佛光律師事務所律師。
委托訴訟代理人：乙，四川佛光律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：上海市**。
主要負責人：陳XX，總經理。
委托訴訟代理人：李XX，四川眾能律師事務所律師。
上訴人峨眉山市紅衛環保墻體材XX（以下簡稱紅衛環保墻體材料廠）因與被上訴人責任保險合同糾紛一案，不服四川省峨眉山市人民法院（2019）川1181民初1437號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月18日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
紅衛環保墻體材料廠上訴請求：1．依法撤銷原判后改判；2．本案一審、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：一、一審法院認定上訴人與王清華在仲裁過程中達成的調解協議未經保險人同意，不符合保險條款A款第25條規定，屬于事實認定錯誤。上訴人與王清華達成調解是基于王清華通過仲裁機構要求上訴人賠償，并不是上訴人自行與王清華調解。其次上訴人與王清華調解的結果并沒有超過仲裁機構作出的結果，仲裁調解書經仲裁機構確認具有法律效力，該效力與仲裁機構裁決和法院判決的效力相當。最后保險條款第25條約定的“其他方式”，而上訴人認為與王清華通過仲裁機構仲裁員調解而達成的結果，符合保險合同第25條的規定。所以，上訴人的賠償應當以工傷八級的標準以計算。二、一審法院認定保險合同傷殘等級賠償限額比例不屬于免責條款，屬于認定事實不清和適用法錯誤，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條關于保險人提供格式合同文本中的責任免除條款，免賠額，免賠率，比例賠付等可以認定未保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款之規定，上述約定應屬免責條款。三、本案一審法院判決結果是根據保險合同中賠付比例來進行計算，但是在保險合同中有2種賠償標準，一種是合同第25條規定可依據仲裁裁決進行賠付，另一種是保險條款第三條中“傷殘賠償金”需按照“傷殘等級賠償限額比例表”賠付，存在矛盾之處，一審法院認定事實不清。
某保險公司辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
紅衛環保墻體材料廠向一審法院起訴請求：1．依法判定某保險公司賠償紅衛環保墻體材料廠保險款320000元（仲裁調解認定的賠償費用270000元＋醫療費50000元）；2．本案訴訟費由某保險公司承擔。訴訟中，紅衛環保墻體材料廠當庭增加一項訴訟請求，即請求判令某保險公司給付住院津貼4900元（100元/天X49天）。
一審法院認定事實：紅衛環保墻體材料廠與某保險公司于2018年7月建立了雇主責任保險合同關系，保險期間自2018年7月27日0時起至2019年7月26日24時止，雇員總人數57人（包含王清華在內）。《雇主責任險保險單（A版）》第十項載明“賠償限額”為每人死亡賠償限額500000元，每人傷殘賠償限額500000元，每人死亡傷殘賠償限額500000元，每人醫療費用賠償限額50000元，每人保費690元。第十一項載明：“誤工費用賠償標準：其他”。該保險單還約定附加險為住院津貼附加條款，累計賠償天數為180天，每次事故賠償天數180天，每日津貼限額100元。第十八項“特別約定”第6點載明：“如投保明細中未列明誤工費賠付方案，則默認未投保誤工費項目，保險公司不予賠付。”《平安雇主責任保險條款（A款）》第三條約定：“在保險期間內，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險合同所載明的被保險人的工作而遭受意外事故或患與工作有關的國家規定的職業性疾病所致傷、殘或死亡，符合國務院頒布的《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可以認定為工傷的，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：（一）死亡賠償金。按保險合同約定的每人死亡傷殘賠償限額賠償死亡保險金。（二）傷殘賠償金。根據傷殘鑒定機構出具的傷殘程度鑒定書，按每人死亡傷殘賠償限額及本條款所附“傷殘等級賠償限額比例表”規定的比例計算傷殘賠償金額……（三）醫療費用……（四）誤工費用……”《平安雇主責任保險條款（A款）》第二十五條約定：“保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎：（一）被保險人和向其提出損害賠償請求的雇員協商并經保險人確認；（二）仲裁機構裁決；（三）人民法院判決；（四）保險人認可的其他方式。”《平安雇主責任保險條款（A款）》附《傷殘等級賠償限額比例表》載明，8級傷殘賠付比例為10%。
王清華于2018年8月24日在紅衛環保墻體材料廠生產車間檢修滾筒篩時不慎摔倒受傷。王清華受傷后于當日到峨眉山市中醫醫院住院治療，次日轉到樂山市人民醫院住院治療，住院49天，出院醫囑休息3個月，部分護理依賴。2018年9月29日，王清華被樂山市人力資源和社會保障局認定為工傷。2019年1月8日，王清華被樂山市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘8級。2019年4月25日，四川省勞動能力鑒定委員會鑒定王清華為傷殘8級。王清華受傷時，紅衛環保墻體材料廠未為王清華參加工傷保險。王清華向峨眉山市勞動人事爭議仲裁委員會提出仲裁請求：“1．被申請人支付申請人一次性傷殘補助金88000元、一次性醫療補助金和一次性就業補助金127575.5元、停工留薪工資51126.98元、護理費13900元、住院伙食補助費1225元、鑒定費700元、檢查費4138元、交通費867元、病歷復印費200元、因搶救產生的其他費用1469元。2．未簽訂書面勞動合同的工資96000元。3．因未簽訂勞動合同和被申請人未購買社會保險，申請人要求解除勞動關系的經濟補償8000元。”在峨眉山市勞動人事爭議仲裁委員會的主持下，紅衛環保墻體材料廠與王清華于2019年6月18日達成調解協議，協議內容包括紅衛環保墻體材料廠與王清華解除勞動關系，由紅衛環保墻體材料廠在2019年6月18日當天支付王清華一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性就業補助金、停工留薪工資、護理費、住院伙食補助費、鑒定費、檢查費、交通費、病歷復印費、因搶救產生的其他費用等共計270000元。2019年6月18日，紅衛環保墻體材料廠的法定代表人劉XX依照調解協議的約定向王清華轉賬支付了270000元。住院費用結算票據顯示，王清華在樂山市人民醫院住院治療產生醫療費共計72939.93元。該費用由紅衛環保墻體材料廠支付。
一審法院認為：案涉保險合同是合同雙方真實意思表示，不違反法律強制性規定，成立且生效。本案的爭議焦點主要有三，一是某保險公司的賠償是否以仲裁調解協議所確定的紅衛環保墻體材料廠的賠償責任為基礎，若不是，則以何為基礎的問題；二是本案某保險公司應當賠付的傷殘賠償金究竟是多少的問題；三是本案某保險公司是否應當賠付誤工費的問題。
關于爭議焦點一，該院采納某保險公司的辯稱意見。紅衛環保墻體材料廠與王清華在仲裁過程中達成的調解協議未經某保險公司同意并確認，不符合《平安雇主責任保險條款（A款）》第二十五條第一項的情形。紅衛環保墻體材料廠雖已履行了與王清華約定的賠償義務，但該義務并非是經過法院判決確認的結果、不是仲裁機構裁決的結果，也不是保險人認可的其他方式，不符合《平安雇主責任保險條款（A款）》第二十五條約定的情形。該仲裁調解協議只能約束紅衛環保墻體材料廠和王清華，不能約束某保險公司。紅衛環保墻體材料廠、某保險公司之間是保險合同法律關系，某保險公司承擔保險責任應當以雙方簽訂的責任保險合同來確定。
根據《雇主責任險保險單（A版）》的約定，某保險公司承保的雇主責任險項目具體包括死亡和傷殘賠償金、醫療費用、住院津貼，24小時意外B條款。紅衛環保墻體材料廠主張某保險公司賠付醫療費50000元，住院津貼4900元，該主張符合雙方合同約定，某保險公司亦予以認可，該院對該訴訟請求予以支持。
關于爭議焦點二，某保險公司在傷殘賠償金項下究竟應賠付多少保險金的問題。某保險公司辯稱，傷殘賠償金應依照合同約定的計算方式來計算，即賠付最高限額500000元乘以8級傷殘賠付比例10%，結果為50000元。而紅衛環保墻體材料廠認為按比例賠付系某保險公司的免責條款，某保險公司未盡到提示和說明義務，因而該條款不生效。經審查，《平安雇主責任保險條款（A款）》“保險責任”第三條第二項“傷殘賠償金”約定，根據傷殘鑒定機構出具的傷殘程度鑒定書，按每人死亡傷殘賠償限額及該條款所附“傷殘等級賠償限額比例表”規定的比例計算傷殘賠償金額。該條款出現在“保險責任”部分，而不是“責任免除”部分或者“特別約定”部分。該條款明確約定了殘疾賠償金的計算方式，是對保險責任的明確約定，確定了保險人承擔責任的范圍。因此，該條款不應認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。紅衛環保墻體材料廠關于該條款未經提示和說明義務對紅衛環保墻體材料廠不生效的主張不能成立。
紅衛環保墻體材料廠認為，某保險公司承保的傷殘賠償限額內應包括誤工費、評殘鑒定費等項目，即紅衛環保墻體材料廠向王清華賠償的270000元，均應在案涉保險合同傷殘賠償限額內賠付紅衛環保墻體材料廠，理由是案涉保險系雇主責任險。該院認為，紅衛環保墻體材料廠這一主張缺乏合同依據和法律依據。
紅衛環保墻體材料廠認為某保險公司保險條款里有2份傷殘等級賠償限額比例表，存在適用混亂的情形，應適用對紅衛環保墻體材料廠有利的1份，即“變更賠償額度特約條款”下的傷殘賠償額度表。經查，案涉保險條款確有2份傷殘等級賠償限額比例表，但其中一份系“變更賠償額度特約條款”下的傷殘賠償額度表。根據某保險公司提供的紅衛環保墻體材料廠網絡投保信息單顯示，紅衛環保墻體材料廠在投保過程中“賠償額度特約條款”一欄選擇的是“不選”。因此，不存在2份傷殘等級賠償限額比例表適用混亂的情形。該院采納某保險公司的辯稱意見，確認案涉保險約定的8級傷殘的賠付比例為10%。
因此，本案的傷殘賠償金應按照《平安雇主責任保險條款（A款）》“保險責任”第三條第二項“傷殘賠償金”約定來計算，即50000元（500000元X10%）。
關于爭議焦點三，某保險公司是否應當賠付誤工費的問題。根據某保險公司提供的紅衛環保墻體材料廠網絡投保信息顯示，紅衛環保墻體材料廠在投保過程中在“誤工費賠償條款”一欄選擇“不選”。且《雇主責任險保單（A版）》第十八項“特別約定”第6點載明：“如投保明細中未列明誤工費賠付方案，則默認未投保誤工費項目，保險公司不予賠付。”據此可以認定案涉保險合同未投保誤工費項目，紅衛環保墻體材料廠關于案涉保險合同承保項目包含誤工費，死亡傷殘賠償項目中應包含誤工費的主張缺乏合同依據和法律依據。
綜上所述，某保險公司應當依照合同約定賠付紅衛環保墻體材料廠傷殘賠償金50000元、醫療費50000元、住院津貼4900元，合計104900元。
一審法院依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決如下：一、本判決生效后十日內，由某保險公司給付峨眉山市紅衛環保墻體材XX保險金共計104900元；二、駁回峨眉山市紅衛環保墻體材XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費6100元，減半收取計3050元，由峨眉山市紅衛環保墻體材XX負擔2050元，某保險公司負擔1000元。
二審中，各方當事人未提交新證據，二審經審理查明的案件事實與一審一致，本院予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點：本案中被上訴人應當承擔的保險責任范圍應當如何認定
首先，案涉《平安雇主責任保險條款（A款）》第二十五條約定：“保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎：……（二）仲裁機構裁決；……（四）保險人認可的其他方式。”上訴人認為在仲裁程序中與王清華達成調解協議后，仲裁委出具的仲裁調解書與仲裁裁決書具有同等法律效力，符合上述合同約定的“仲裁機構裁決”，對此本院認為，仲裁調解書與仲裁裁決書具有解決矛盾糾紛的同等法律效力，但是雙方合同約定的“仲裁機構裁決”并未擴展到“仲裁機構調解”，雙方的調解協議亦未經被上訴人認可，不符合《平安雇主責任保險條款（A款）》第二十五條約定的情形。紅衛環保墻體材料廠、某保險公司之間是保險合同法律關系，某保險公司承擔保險責任應當以雙方簽訂的責任保險合同來確定。
其次，《平安雇主責任保險條款（A款）》第三條約定：“在保險期間內，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險合同所載明的被保險人的工作而遭受意外事故或患與工作有關的國家規定的職業性疾病所致傷、殘或死亡，符合國務院頒布的《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可以認定為工傷的，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償：……（二）傷殘賠償金。根據傷殘鑒定機構出具的傷殘程度鑒定書，按每人死亡傷殘賠償限額及本條款所附“傷殘等級賠償限額比例表”規定的比例計算傷殘賠償金額……（三）醫療費用……（四）誤工費用……”。紅衛環保墻體材料廠認為按比例賠付系某保險公司的免責條款，某保險公司未盡到提示和說明義務，因而該條款不生效。一審法院經審查認定《平安雇主責任保險條款（A款）》“保險責任”第三條第二項關于“傷殘賠償金”按照“傷殘等級賠償限額比例表”規定的比例計算傷殘賠償金額的條款不屬于保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”，一審法院的認定符合法律規定，本院予以維持。上訴人的該項主張不成立，本院不予支持。
最后，上訴人認為，涉案保險合同第二十五條與第三條存在矛盾之處，本院認為，《平安雇主責任保險條款（A款）》第三條約定傷殘賠償金按“傷殘等級賠償限額比例表”規定的比例進行賠付，第二十五條約定保險人的賠償可以依據仲裁機構裁決和保險人認可的其他方式為賠償基礎，第三條和第二十五條兩項內容均系雙方對保險責任范圍的約定，并不矛盾，且本案中亦不存在符合合同第二十五條約定的“仲裁機構裁決”的情形，一審依據保險合同第三條之約定，確定被上訴人承擔保險責任的具體金額符合法律規定和合同約定，故上訴人的該項上訴理由不成立，本院不予支持。
綜上所述，紅衛環保墻體材料廠的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6100.00元，由上訴人峨眉山市紅衛環保墻體材XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　譚媛媛
審判員　　周　全
審判員　　周文勤
二〇一九年十月三十日
法官助理吳君
書記員黃學勤