国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2019）云06民終1623號 人身保險合同糾紛 二審 民事 昭通市中級人民法院 2019-09-20

上訴人（原審被告）：某保險公司。
統一社會信用代碼：91530600MAXXXAK88X。
住所地：昭通市昭陽區.南辰上邸1、2層01號房和02號房。
法定代表人：李X乙，系該公司總經理。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，生于2001年11月9日，漢族，云南省彝良縣人，學生，住彝良縣。
法定代理人：李X丙，男，生于1971年8月8日，漢族，云南省彝良縣人，農村居民，住彝良縣。
李X丙的委托訴訟代理人：王XX，云南法聞律師事務所律師。（特別授權）
上訴人某保險公司因與被上訴人李X甲人身保險合同糾紛一案，不服云南省彝良縣人民法院（2018）云0628民初2130號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，本案現已審理終結。
原審人民法院經審理確認的本案法律事實是：李X甲系彝良縣奎香鄉中學學生。2017年8月31日，某保險公司承保了由彝良縣奎香鄉中學統一代為李X甲等1645名學生投保的意外傷害、疾病身故全殘、疾病住院醫療、意外門診醫療、意外醫療五項保險，李X甲的法定代理人李X丙在某保險公司提供的學生幼兒意外傷害綜合保障保險投保確認書/代收據簽名進行了確認，李X甲的保險費100.00元已由李X甲支付，某保險公司統一向彝良縣奎香鄉中學簽發了保單，其中意外傷害保險金額為人均50000.00元、意外門診醫療保險金額為人均10000.00元、意外醫療保險金額為人均20000.00元，保險期限自2017年9月1日0時起至2018年9月1日0時止。該保單上特別約定：“保險責任與責任免除詳見條款”。2017年10月24日，李X甲在父母務工地浙江省慈溪市騎車意外受傷，于當日入住慈溪市，經入院診斷為：1.左側顴弓骨折，雙側上頜骨骨折；2.左下頜骨骨折；3.雙側眶骨骨折；4.左側肋骨骨折；5.鼻骨骨折；6.翼突內外側板骨折；7.左眼瞼裂傷清創縫合術后；8.××。并于同年11月15日出院，共計支出醫療費38281.92元（其中門診醫療費2800.42元）。李X甲的醫療費已在農村合作醫療報銷25717.19元，實際支出醫療費12564.73元。李X甲之傷經寧波崇新司法鑒定所慈溪分所以甬崇司鑒慈分[2018]臨鑒字第298號司法鑒定意見書鑒定：傷殘等級為十級，需后期醫療費5000.00元，支出鑒定費2600.00元。某保險公司已向李X甲給付了保險金6507.69元。
原審人民法院經審理認為，某保險公司承保了由彝良縣奎香鄉中學統一代為投保的被保險人為李X甲的意外傷害、意外門診醫療、意外醫療等保險，并統一向彝良縣奎香鄉中學簽發了保單，從形式上看投保人為彝良縣奎香鄉中學，但保險費實際由李X甲法定監護人李X丙支付，某保險公司提供的學生幼兒意外傷害綜合保障保險投保確認書/代收據也是由李X甲的法定代理人李X丙代為簽訂，該保險的實際投保人應認定為李X甲，且某保險公司在答辯中也認可“李X甲向某保險公司投保了意外傷害險、疾病身故全殘、疾病住院醫療、意外門診醫療、意外醫療五項保險”，故本案李X甲、某保險公司之間成立保險合同關系。該合同是以承保李X甲的身體為保險標的，約定在被保險人遭受意外事故致身故或者傷殘時由某保險公司給付保險金，其性質屬人身保險合同。該人身保險合同未違反法律禁止性規定，合同有效。李X甲遭受意外事故、住院醫治發生在約定的保險期限和保險責任內，李X甲有權請求殘疾、門診醫療、住院醫療等項保險金給付。李X甲訴訟中雖按照人身損害賠償項計算和請求費用而未使用保險業規范用語表述保險金給付請求，但其請求實質已包涵合同約定的各項給付，某保險公司對此也未提出異議，保險合同雙方均應恪守誠信，某保險公司應按約定履行保險金給付義務。保險合同由保險條款、保單、投保單、保險憑證及批單等組成。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第一款“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同內容”的規定，本案某保險公司沒有證據證明向投保人即李X甲提供學生幼兒意外傷害綜合保險、意外傷害門診醫療保險、意外住院醫療保險條款及說明條款內容，在本案中，合同訂立采用保險人提供的格式條款，某保險公司在訂立保險合同時未向投保人盡到說明合同內容的義務，且某保險公司僅在其提供的學生幼兒意外傷害綜合保障保險投保確認書/代收據背面印有“······意外傷害殘疾按合同約定《人身保險傷殘評定標準》（中保協發[2013]88號）所列殘疾評定標準給付保險金；意外傷害或疾病住院發生的合理的醫療費用按分級累計比例給付保險金······”的內容，在其統一簽發的保單上特別約定：“······保險責任與責任免除詳見條款”，特別約定是當事人對基本保險條款的補充、修正或變更，該投保確認書/代收據背面所印內容及保單特別約定處約定條款的字體、字號均無差別統一打印而成，且僅在保單特別約定處注明保險責任與責任免除詳見條款，依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”的規定，上述內容是免責條款。該內容未使用足以引起注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志，本案某保險公司在訂立保險合同時未向投保人盡到說明合同內容的基本義務，更沒有證據證明向投保人即李X甲對保險合同中免除保險人責任的條款盡到提示或明確說明義務，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”的規定，該免責、比例賠付或者給付條款不產生法律效力。依照《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”的規定，某保險公司的抗辯主張也不成立。某保險公司辯稱的“意外傷害保險金按照一至十級傷殘的比例保險公司只承擔5000.00元的保險責任”的理由不成立，不予采納。李X甲系彝良縣奎香鄉中學學生，其遭受意外傷害構成十級傷殘，應按城鎮居民計算其殘疾賠償金，參照2017年云南省城鎮常住居民人均可支配收入30996.00元的標準，殘疾賠償金計算為61992.00元，已超過保險合同約定的殘疾保險金限額50000.00元，李X甲主張的給付殘疾保險金合理部分，予以支持，即某保險公司應給付李X甲殘疾保險金50000.00元；某保險公司未舉證證明李X甲知曉門診醫療、住院醫療保險金按分級累進給付比例的方式計算，李X甲因意外傷害門診醫療、住院醫療實際支出醫療費12564.73元，某保險公司應支付相應的保險金，對李X甲主張的門診醫療、住院醫療保險金合理部分予以支持，即某保險公司應給付李X甲門診醫療、住院醫療保險金12564.73元，對超出部分，不予支持。李X甲主張某保險公司應支付其護理費、營養費、后續治療費、住院伙食補助費、鑒定費等項給付請求，因保險金是基于被保險人實際發生的費用計算給付，且雙方并未在保險合同中約定，對李X甲的該請求不予支持。上列保險金合計62564.73元，扣除某保險公司已給付的6507.69元，某保險公司還應給付李X甲保險金56057.04元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條、《中華人民共和國合同法》第六十條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決：一、某保險公司于判決生效之日起10日內給付李X甲殘疾保險金、門診醫療、住院醫療保險金56057.04元；二、駁回李X甲的其他訴訟請求。案件受理費100.00元，減半收取50.00元，由某保險公司負擔。
一審判決后，某保險公司不服，向本院提出上訴，請求：撤銷原判，改判上訴人按保險合同約定條款賠付傷殘賠償金5000.00元、醫療費2572.31元及被上訴人承擔本案訴訟費。其主要理由為：1、上訴人已將保險合同約定的責任免除條款、保險范圍等向被上訴人及其法定代理人履行了說明、提示義務，被上訴人的法定代理人也在投保人聲明中對此簽字確認。2、根據保險合同約定，因李X甲已向農村合作醫療報銷過部分費用，上訴人只應在未報銷的12564.73元范圍內按分級比例給付保險金。
被上訴人李X甲未作二審答辯。
在二審訴訟中，雙方當事人對原審認定的事實未提出實質性異議，對雙方無實質性異議的事實，本院予以確認。
歸納上訴人某保險公司的上訴主張，本案的爭議焦點是：原審判決某保險公司給付李X甲殘疾保險金、門診醫療、住院醫療保險金56057.04元是否合法正確。
針對本案的爭議焦點，本院評判如下：
《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款規定“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。”《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規定：“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據。”《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。”本案中，僅依據李X甲的法定代理人李X丙簽字確認的“學生幼兒意外傷害綜合保障保險投保確認書/代收據”不能充分證明，某保險公司對保險合同中免除保險人責任及比例賠付條款的內容以書面或者口頭形式已向李X丙作出明確說明，且某保險公司未提供相應證據證明其公司履行了該義務。由此，原審判決某保險公司給付李X甲殘疾保險金、門診醫療、住院醫療保險金56057.04元，符合本案實際及相關法律規定。
綜上所述，本院認為，原判認定事實清楚，適用法律正確，予以維持。上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，其上訴主張本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費100.00元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　葛芝毅
審判員　　顏九華
審判員　　李　宏
二〇一九年九月二十日
書記員　　周　玲