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（2019）黔04民終873號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 安順市中級人民法院 2019-09-12

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：貴州省安順市**。統一社會信用代碼：91520421215800XXXX。
負責人：張XX，系該公司經理。
委托訴訟代理人：劉X，貴州黔翰律師事務所律師，代理權限為特別授權。
被上訴人（原審原告）：石XX，男，漢族，住貴州省安順市平壩區。
上訴人與被上訴人石XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服貴州省安順市平壩區人民法院（2019）黔0403民初835號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭公開進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、請求依法撤銷原判，發回重審或者改判；2、本案一、二審案件受理費由被上訴人承擔。事實及理由：1、上訴人與被上訴人之間簽訂的保險合同成立并生效，上訴人在本案中僅賠償被上訴人墊付的醫療費8000元，其余費用應由被上訴人自身承擔。被上訴人投保團體駕乘人員意外傷害保險，按照其與上訴人簽訂的保險合同，本險種有區分責任限額，而不是籠統的計算責任總和。2、從保險合同約定的內容看，每人次意外醫療費用補償為10000元，且給付比例為80%，被上訴人為案外人李某飛墊付的醫療費已經超過10000元，因此根據合同約定，上訴人僅在意外醫療費用限額內最多賠償被上訴人墊付的醫療費8000元。3、被上訴人支付給案外人陳德飛的32000元為補償款，非本次事故的賠償款，為其自愿支付，與上訴人無關。同時被上訴人以追償權糾紛為由起訴案外人陳德飛，后與其達成調解獲得50000元，加上上訴人愿意賠償的8000元已經超過被上訴人訴訟金額，若依照一審判決，被上訴人在本案中實際獲得的賠償款明顯與本險種約定的賠償限額不符。因此上訴人僅在醫療費限額內根據合同約定賠償被上訴人損失8000元，其余部分不應由上訴人承擔。
二審被上訴人石XX未答辯。
原審原告石XX一審起訴請求：依法判令被告在貴Ｇ×××**號小型轎車團體駕乘人員意外傷害保險限額內支付原告55053.51元。
一審經審理查明：2017年3月20日，原告石XX就其所有的貴Ｇ×××**號小型轎車向被告某保險公司投保團體駕乘人員意外傷害保險，約定被保險人為本保險單所載機動車號牌號碼對應的駕駛人員及乘客，人數為5人。保障內容：1、駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險金額100000元，總保險金額500000元；2、法定節假日駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險金額100000元，總保險金額500000元；3、意外醫療費用補償，每人保險金額10000元，總保險金額50000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；4、意外住院津貼，每人保險金額9000元，總保險金額45000元，每人每日津貼給付標準50元，每次免賠日數3天，每次最高給付津貼日數180日，總給付日數180日。保險期間為2017年3月21日至2018年3月20日。特別約定保險人對各保障項目項下累計給付的保險金之和不超過本保單保障項目的總保險金額。本保單的被保險人為該指定車輛（車牌號貴Ｇ×××**）的駕駛人員及乘客。
2017年12月11日15時30分，原告石XX駕駛貴Ｇ×××**號小型轎車（乘坐李某飛、胡浪）由貴陽方向沿貴安路往平壩方向行駛，行駛至貴安路（月亮湖）路段時，與倪政豪駕駛的AMH353號小型轎車發生碰撞，造成貴Ｇ×××**號小型轎車乘客李某飛、胡浪受傷，兩車不同程度受損的路段交通事故。經交警部門認定，原告承擔本次事故的全部責任。事故當日，李某飛被送往貴陽市花溪區人民醫院治療，原告支付該院醫療費329.2元。次日，李某飛轉至貴陽醫科大學附屬醫院住院治療至2018年1月9日，原告支付該院醫療費95956.32元。原告已支付的醫療費合計96285.52元。2018年1月23日，原告支付李某飛損失32000元。同年6月19日，李某飛就其后續治療費、三期、傷殘等級進行鑒定，原告支付鑒定費1900元。李某飛出院后，以石XX、倪政豪、倪平康、中國太平洋財產保險股份有限公司貴陽中心支公司、某保險公司為被告，向貴州省貴陽市花溪區人民法院提起訴訟，該院審理后作出（2018）黔0111民初5168號民事判決，判決確認李某飛的損失：醫療費1166.5元，住院伙食補助費2800元，殘疾賠償金116320元，誤工費15849.86元，護理費7924.93元，營養費3750元，精神撫慰金10000元，后續治療費10500元，交通費300元，被扶養人生活費48835.2元，合計217946.49元，由中國太平洋財產保險股份有限公司貴陽中心支公在交強險限額內賠付122000元，剩余95946.49元，扣除石XX已支付的32000元，由某保險公司在團體駕乘人員意外傷害保險限額內直接賠償63946.49元。2019年3月14日，被告某保險公司通過網上銀行向李某飛支付賠償款。
同時查明，2018年1月18日，原告作為甲方，李某飛及其父親李志群作為乙方，雙方達成和解協議，約定：1、甲方已經支付了乙方住院期間的所有醫藥費和檢查費96455.52元，現甲方一次性補償乙方各項人身損失費用共計66000元；2、此筆賠款為一次性補償款，賠償款到位后，乙方不再以交通事故為由再向甲方主張任何權利；3、乙方配合甲方，提供乙方住院期間的所有材料、起訴所需的身份證、戶口本等證明材料，乙方在恢復期過后，到鑒定機構鑒定殘疾等級、三期和后續治療費用，鑒定報告交由甲方保管，用于起訴；4、乙方配合甲方起訴保險公司，以乙方的名義起訴貴Ａ×××**小型轎車的車主、駕駛員和保險公司，索要交強險賠款。以乙方名義起訴貴Ｇ×××**號小型轎車的座位險，索要座位險賠償。以上賠償乙方收到后，應在當日支付給甲方，歸甲方所有，乙方不再享有此賠償款的權利；5、乙方用自己的身份證辦理銀行卡交由甲方保管，方便甲方處理交通事故賠款事宜。事后，李某飛、李志群未按和解協議履行，原告以李某飛、李志群為被告于2019年1月3日向本院提起合同訴訟，本院于2019年2月14日作出（2019）黔0403民初25號民事調解書，李某飛、李志群自愿于2019年3月1日前一次性給付原告50000元。
一審法院認為：原告為其所有的貴Ｇ×××**號小型轎車的駕駛員及乘客，向被告某保險公司投保團體駕乘人員意外傷害保險，雙方之間形成的意外傷害保險合同合法有效，應受到法律保護，雙方應按保險合同約定履行各自的義務。根據意外傷害保險合同的約定，被告應承擔的保險金為殘疾賠償金100000元，醫療費用補償保險金10000元的80%即8000元，意外住院津貼9000元，總保險金額為117000元。貴Ｇ×××**號小型轎車因交通事故致被保險人李某飛受傷致殘，造成被保險人李某飛的損失為殘疾賠償金116320元、醫療費97452.02元（包含原告支付的96285.52元，李某飛自行承擔1166.5元），兩項損失的數額均超過各保障項目的保險金額。原告已向李某飛履行賠償義務支付醫療費、鑒定費及其他費用，被告應承擔的保險金額為117000元，扣除已賠付給李某飛的63946.49元，保險金余額53053.51元，應由被告直接支付給原告。原告主張的保險金55053.51元，未按保險合同約定的醫療費用補償給付比例80%計算，不予支持。根據《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”的規定，本案意外傷害保險合同屬于人身保險，李某飛因第三者駕駛的貴Ａ×××**小型轎車交通事故致殘，取得中國太平洋財產保險股份有限公司貴陽中心支公司賠償的交強險，以及原告與李某飛達成和解協議，李某飛自愿減輕原告承擔的賠償責任，均不能減輕或免除被告應承擔的保險金給付義務。故被告辯稱僅賠償醫療費補償8000元，因違反法律規定，不予采納。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條第一款、第四十六條之規定，判決：1、被告某保險公司于判決生效后十日內給付原告石XX保險金53053.51元。2、駁回原告石XX的其余訴訟請求。案件受理費1176元，減半收取588元，由被告某保險公司負擔。
二審中雙方當事人均未提交新證據。
二審經審理查明，上訴人與被上訴人簽訂的《團體駕乘人員意外傷害保險保險單（抄件）》特別約定：出險時車輛實際載人數小于、等于或者大于核定人數，各保障項目的每人保險金額為該保障項目的總保險金額/人數。保險人對各保障項目項下累計給付的保險金之和不超過本保險單該保障項目的總保險金額。二審確認一審查明的其余事實。
本院認為：本案的爭議焦點是1、案涉險種責任限額是否可累加計算；2、上訴人是否僅在8000元意外醫療費用限額內承擔責任。3、被上訴人先行支付的補償款及可能獲得的款項是否超過案涉險種限額。
關于第一、二個爭議焦點。上訴人與被上訴人簽訂的《團體駕乘人員意外傷害保險保險單（抄件）》中載明的案涉險種保障內容為:“1、《交通出行人身意外傷害保險條款》駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險金額100000元，總保險金額500000元；2、《附加法定節假日意外傷害雙倍給付保險條款》法定節假日駕駛或乘坐非營運汽車意外傷害身故、殘疾給付，每人保險金額100000元，總保險金額500000元；3、《附加意外傷害醫療保險（B款）條款》意外醫療費用補償，每人保險金額10000元，總保險金額50000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；4、《附加意外傷害住院津貼保險（B款）條款》，每人保險金額9000元，總保險金額45000元，每人每日津貼給付標準50元，每次免賠日數3天，每次最高給付津貼日數180日，總給付日數180日?！痹谠摫翁貏e約定部分明確：各保障項目的每人保險金額為該保障項目的總保險金額及保障項目項下累計給付的保險金為保障項目的總保險金額。因此，案涉險種雖約定每一條款的責任限額，但各條款的責任限額根據特別約定可累加計算，意外傷害醫療限額僅是保障項目中的一項，故上訴人關于僅在意外傷害醫療限額8000元范圍給付的上訴理由不成立。
關于第三個爭議焦點。根據“保障內容”相關條款及特別約定，意外傷害殘疾每人保險金額100000元、意外醫療費用補償保險金額按照給付比例為8000元，意外住院津貼乘車人李某飛住院28天扣減免賠3天，依約計算為50元/天×25天＝1250元。上述三項累計保障項目總保險金額為109250元。上訴人應在上述范圍內承擔保險金給付責任，但上訴人實際賠付為63946.49元，其余部分系被上訴人墊付且超過上訴人應承擔的部分，故被上訴人有權根據雙方保險合同的約定要求其給付保險金余額45303.51元。上訴人稱僅在醫療費限額內根據合同約定賠償被上訴人損失8000元，本院不予支持。
綜上，一審適用法律準確，但認定的事實部分錯誤，依法予以改判。據此，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規定，判決如下：
撤銷貴州省安順市平壩區人民法院（2019）黔0403民初835號民事判決，改判為上訴人某保險公司于本判決生效后十日內給付被上訴人石XX保險金45303.51元。
當事人應當按照判決書指定的期間和方式履行義務。如果未按本判決書指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息；如果未按本判決書指定的期間和方式履行義務，導致對方當事人向人民法院申請強制執行的，可能被人民法院納入失信被執行人名單。
一審案件受理費1176元，減半收取588元，由上訴人某保險公司負擔484元，被上訴人石XX負擔104元；二審案件受理費1176元，由上訴人某保險公司負擔968元，被上訴人石XX負擔208元。被上訴人石XX應負擔的部分由上訴人某保險公司在支付保險金時予以扣減，當事人預交、超過其承擔的部分予以退還。
本判決為終審判決。
審判長　楊　虹
審判員　宋　頌
審判員　黃光美
二〇一九年九月十二日
法官助理朱俊蓉
書記員郭敏（代）