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（2019）魯10民終1783號 責任保險合同糾紛 二審 民事 威海市中級人民法院 2019-10-30

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地威海市**。
負責人：顧XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：王XX，山東威海衛(wèi)律師事務律師。
被上訴人（原審原告）：榮成市龍祥養(yǎng)殖場，住所地榮成市。
經(jīng)營者：李國富，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，榮成昀林法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人榮成市龍祥養(yǎng)殖場（以下簡稱龍祥養(yǎng)殖場）責任保險合同糾紛一案，不服山東省榮成市人民法院（2019）魯1082民初193號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年8月6日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理?，F(xiàn)已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判某保險公司按照保險條款所附賠償比例或者投保單特別約定事項中的賠付比例賠付殘疾賠償金，并駁回對誤工費部分的訴訟請求，或發(fā)回重審。事實和理由：一、一審判決錯誤認定《雇主責任保險條款》第二十六條第二款按保險合同所附傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比計算賠償限額系免責條款。對于保險條款中的“傷殘賠償比例”是否屬于免除保險人責任的條款，應遵守保險法中訂立保險合同的公平原則。案涉《雇主責任保險條款》約定的傷殘比例兼顧被保險人利益，合理分擔各方權利義務，且該標準是國務院保險監(jiān)督管理機構明令要求保險公司在商業(yè)保險中采用的人身傷殘保險金給付標準，該約定被一審法院認定為免責條款缺乏依據(jù)。適用《雇主責任保險條款》約定的基于傷殘輕重確定的給付比例，并未限制或損害被保險人利益，符合保險損失賠償原則。條款所附的傷殘賠償比例是合同雙方當事人對保險責任、人身保險傷殘如何進行賠償約定的賠償標準，并未在保險公司承擔保險責任的范圍內(nèi)減輕或者排除其應承擔的風險與損失，故不屬于“比例賠付或者給付”，不應當認定為免除保險人責任的條款。如果此類條款被定性為免責條款，那免除保險人責任的條款范圍將被無限制擴大。商業(yè)保險合同以締約自由原則訂立，雙方均應按合同的約定進行賠償，如適用其他傷殘等級賠付比例進行賠付，將不符合保險精算相關規(guī)則，破壞合同締約的自愿平等原則，無形中擴大保險公司的承保責任，對保險公司造成實質(zhì)上的不公平；2.一審法院錯誤認定某保險公司未對免責條款盡到提示義務。首先，根據(jù)保險法第十七條規(guī)定，“未作提示”或者“明確說明的”，該條款不產(chǎn)生效力，因此提示與說明兩者是或者的關系，一審法院認定應當同時具備提示和說明兩項義務錯誤；其次，一審法院已認定投保人龍祥養(yǎng)殖場在投保人聲明欄處加蓋公章，某保險公司已盡到明確說明義務，但又以為某保險公司未能對相關條款盡到提示義務而認定條款不生效，邏輯錯誤。于法理，明確說明義務重于或嚴格于提示義務，既然某保險公司已在投保時對“包括但不限于免除責任、投保人義務、賠償處理、其他事項等”免除保險人責任的條款對投保人盡到了明確說明義務，就不存在未履行提示義務的情形。且一審時龍祥養(yǎng)殖場將保險條款作為證據(jù)提交法庭，充分說明某保險公司已向龍祥養(yǎng)殖場交付保險條款并已履行提示義務的事實；3.一審判決某保險公司支付誤工費沒有依據(jù)。首先，《雇主責任保險條款》第二十六條第（三）款約定了誤工費的賠償標準，龍祥養(yǎng)殖場主張的誤工費數(shù)額與殘疾賠償金之和超過合同約定的責任限額，其主張誤工費不應得到支持；其次，誤工費計算無依據(jù)。一審判決依據(jù)的是“龍祥養(yǎng)殖場稱到某保險公司處理賠時被告知賠償標準是每天100元”及“某保險公司對此計算標準予以認可”，但是龍祥養(yǎng)殖場僅是單方陳述并無證據(jù)證實，某保險公司對此標準認可的依據(jù)是投保單中的特別約定。一審法院一方面否定了特別約定的效力，另一方面卻在誤工費認定中適用特別約定的內(nèi)容，自相矛盾。
龍祥養(yǎng)殖場辯稱，上訴人某保險公司的上訴理由于法無據(jù)，請求駁回上訴，維持原判。
龍祥養(yǎng)殖場向一審法院起訴請求：判令被告給付原告醫(yī)療費20897.48元、殘疾賠償金144000元、誤工費20500元，合計185397.48元。
一審法院認定事實：2017年2月24日，原告為楊曉東在內(nèi)的雇員在被告處投保雇主責任保險，保險期間自2017年2月25日0時起至2018年1月24日24時止，保險內(nèi)容為醫(yī)療費用責任限額20萬元、人身傷亡責任限額為72萬元。2017年12月1日，楊曉東在榮成市西龍家碼頭工作時被繩子絆倒，傷后被送往山東文登整骨醫(yī)院治療，診斷為右股骨頸骨折，花銷醫(yī)療費20897.48元，該費用已由原告負擔。2018年9月23日，原告自行委托威海恒源司法鑒定所對其傷情進行司法鑒定，該所出具司法鑒定意見書，鑒定意見為：1、被鑒定人楊曉東符合九級傷殘；2、被鑒定人楊曉東，誤工時間為210天，傷后需1人護理120天。2018年11月21日，原告與楊曉東達成和解協(xié)議：楊曉東治療期間發(fā)生的醫(yī)療費、住院期間伙食補助費2000元已經(jīng)全部由原告負擔；原告給付楊曉東九級傷殘補助金144000元、誤工費21000元，合計171000元，楊曉東放棄其他損失的主張或要求。至2018年12月5日原告將上述賠償款項支付給楊曉東。原告向被告理賠未果，遂訴至法院。
訴訟中，被告對威海恒源司法鑒定所作出的鑒定意見沒有異議，但對賠償標準有異議。被告提交涉案雇主責任險（2015版）投保單，以此證明在投保單中被告向原告提示了保險單中保險責任、責任免除、雙方權利義務以及賠償處理等內(nèi)容，同時特別約定傷殘賠償比例九級為10%，每人傷殘責任限額是720000元。其中誤工費每人每天100元，最長不超過11個月，免賠5天。該投保單第四條特別約定中手寫記載如下內(nèi)容：“……2、發(fā)生保險事故時誤工費每人每天100元補償，最長不超過11個月，免賠5天；3、傷殘賠償比例：十級5%、九級10%，八級20%七級30%、六級40%、五級50%、四級60%、三級70%、二級80%、一級及以上100%；4、醫(yī)療費用無免賠額，雇員無年齡限制；……”投保人聲明欄打印如下內(nèi)容：“保險人已向本人提供并詳細介紹了中國人民財產(chǎn)保險雇主責任保險條款（2015）版，并對其中免除保險人責任的條款（包括但不限于責任免除、投保人被保險人義務、賠償處理、其他事項等），以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人做了明確說明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)，自愿投保本保險。”在特別約定內(nèi)容上及投保人聲明欄投保人簽名處蓋有原告公章。
原告質(zhì)證認為，對投保單原件真實性認可，確實是加蓋其單位的公章，對證明的事實不認可，稱投保時被告只是要求原告加蓋公章，但特別約定處是空白的并沒有填寫文字，特別約定的內(nèi)容是被告后期添加的，因此特別約定中的賠償比例無效。經(jīng)法庭詢問，被告認可特別約定的文字是加蓋公章之后填寫，并認可特別約定中賠償比例無效，但認為原告認可投保人聲明處的公章真實性，可以看出被告對于保險中的免責條款和賠償處理進行了提示和說明，根據(jù)保險條款第26條第2款約定傷殘賠償比例表九級傷殘為4%，因此被告方應賠付原告的傷殘賠償金為28800元（72萬元乘以4%）。
被告提交雇主責任保險條款（2015版），證明第26條第2款約定了傷殘賠償比例*每人傷亡責任限額來計算殘疾賠償金，同時第3款約定了雇員鑒定為傷殘的被告對殘疾賠償金與誤工費用的賠償金之和應當以責任限額為限，因此被告無需賠償原告誤工費。原告質(zhì)證認為，該證據(jù)系被告單方制作的文件，并不是雙方保險合同的組成部分，里面的許多免責條款對原告不利，被告沒有履行告知義務。
一審法院認為，原告在被告處投保雇主責任險，且原告已對其受傷員工楊曉東的損失進行了賠償，因此原告有權向被告主張保險金。對被告應當賠付殘疾賠償金的比例問題，被告提交的投保單中特別約定一欄手寫注明賠償比例九級傷殘為10%，且加蓋原告公章，但被告認可特別約定一欄內(nèi)容系蓋章之后填寫，即在原告蓋章時，特別約定一欄中并無內(nèi)容，故應視為雙方并無特別約定，故該特別約定中的賠付比例，不予采信。被告主張賠付比例應當按照雇主責任險（2015版）中第二十六條第（二）項中約定后附的傷殘賠償比例表中九級4%的比例予以賠償。依據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條的規(guī)定：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。按照通常的人身損害賠償標準，九級傷殘賠償比例為20%。因此，涉案雇主責任保險條款（2015）版第二十六條中約定的傷殘賠償比例實際減輕了保險人的賠償責任，系免責條款。
《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。該條規(guī)定明確了保險人對免責條款履行的義務，應當同時具備提示和明確說明兩項，因此只要一項義務未履行，該條款即不生效。依據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條之規(guī)定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。被告在涉案保險條款中第二十六條第（二）項及后附賠償比例條款并未以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示，因此投保單中投保人聲明欄雖明確被告對雇主責任保險條款（2015）版中的免除保險人責任的條款向原告做了明確說明，原告在此處加蓋公章，但因被告對相關條款并未履行提示義務，導致該條款不生效。故被告辯稱，其應當按傷殘比例表中的比例承擔保險責任，理由不當，不予支持。按照人身傷殘賠償?shù)囊话銟藴?，九級傷殘的賠付比例應為20%，原告主張被告按照責任限額72萬元的20%賠償傷殘賠償金，并不損害被告的合法利益，故原告主張，理由正當，予以支持。
關于被告是否應當賠付原告誤工費，根據(jù)鑒定結果楊曉東誤工時間210天，原告稱到被告處理賠時被告告知原告賠償標準為每天100元，免賠5天，最長不超過11個月計算為20500元。被告對此計算標準予以認可，但稱依據(jù)雇主責任保險條款（2015）版第二十六條第（三）項約定的“如最終鑒定為殘疾的，保險人對殘疾賠償金與誤工費用的賠償金額之和，以本條第（二）項計算的責任限額為限”，現(xiàn)楊曉東構成九級傷殘，被告無需賠付原告誤工費。該保險合同條款二十六條第（三）項約定了雇員暫時喪失工作能力超過五天，保險人依據(jù)所在地最低工資標準補助誤工費，說明了被告應當在保險責任限額內(nèi)賠付誤工費。但該項的后半部分內(nèi)容“如最終鑒定為殘疾的，保險人對殘疾賠償金與誤工費用的賠償金額之和，以本條第（二）款計算的責任限額為限”，實際上在被保險人構成傷殘的情況下免除了被告賠付誤工費的義務，因此該條款應為免除保險人責任條款。如上述殘疾賠償金賠付比例部分所述理由，被告對該條款并未履行提示義務，故該條款并未生效。原告所投保險人身傷亡責任每人責任限額為72萬元，楊曉東的傷殘賠償金及誤工費總額并未超過該限額，因此被告應當賠償誤工費。故被告辯稱，因楊曉東構成傷殘，其無需賠付原告誤工費，理由不當，不予支持。綜上所述，原告訴請，事實清楚，理由正當，予以支持。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條之規(guī)定，判決：被告某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付原告榮成市龍祥養(yǎng)殖場醫(yī)療費20897.48元、殘疾賠償金144000元、誤工費20500元，合計185397.48元。案件受理費2004元（減半收?。杀桓尕摀?。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)，本院組織當事人進行了質(zhì)證。被上訴人龍祥養(yǎng)殖場向法庭提交如下證據(jù)：證據(jù)1、龍祥養(yǎng)殖場與上訴人某保險公司于2016年3月10日簽訂的雇主責任保險（2015版）保險單一份；證據(jù)2、就龍祥養(yǎng)殖場與某保險公司責任保險合同糾紛一案，山東省榮成市人民法院于2018年12月13日作出的（2018）魯1082民初6728號民事判決書一份。上述兩份證據(jù)共同證明某保險公司應向龍祥養(yǎng)殖場支付誤工費。經(jīng)質(zhì)證，某保險公司對上述證據(jù)的真實性均無異議，但認為龍祥養(yǎng)殖場在（2018）魯1082民初6728號案件中并未主張殘疾賠償金，根據(jù)保險單及保險條款的約定，在沒有構成傷殘的情況下，龍祥養(yǎng)殖場可根據(jù)保險單及保險條款約定的標準要求某保險公司支付誤工費。（2018）魯1082民初6728號案件與本案情況不同，龍祥養(yǎng)殖場在本案主張殘疾賠償金，根據(jù)保險條款約定，某保險公司對殘疾賠償金與誤工費的賠償金之和應當以責任限額為限，某保險公司據(jù)此拒絕賠付誤工費。另外，從該份證據(jù)可以看出龍祥養(yǎng)殖場經(jīng)常投保雇主責任險，對于投保內(nèi)容及將來可能獲得的賠付比例均明知，且2016年的保險單也約定了賠付比例及誤工費的賠償標準，雙方在收取案涉保險費時經(jīng)過磋商確定了賠付標準及比例，龍祥養(yǎng)殖場完全理解該部分內(nèi)容，一審判決認定某保險公司未盡到提示義務錯誤。本院經(jīng)審查認為，因某保險公司對上述證據(jù)的真實性并無異議，本院對該證據(jù)的真實性予以確認。（2018）魯1082民初6728號案件中的被保險人并未構成傷殘，與本案情況并不相同，故上述證據(jù)與本案的關聯(lián)性本院不予確認。某保險公司與龍祥養(yǎng)殖場每年均簽訂新的保險合同，應依據(jù)雙方當年簽訂合同的內(nèi)容認定雙方的權利義務關系，本案雙方于2016年簽訂的合同約定的事項對案涉2017年保險合同不發(fā)生效力，故對龍祥養(yǎng)殖場的相關質(zhì)證意見本院亦不予采信。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致，本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為：上訴人某保險公司應按何種標準支付傷殘賠償金；某保險公司應否支付誤工費。
關于傷殘賠償金應按何種標準確定的問題。上訴人某保險公司認為應當按照投保單特別約定事項中的賠付比例10%，或者保險條款所附賠償比例4%賠付殘疾賠償金，被上訴人龍祥養(yǎng)殖場對此不予認可。本院認為，某保險公司在一審時認可，投保單載明的特別約定事項系在龍祥養(yǎng)殖場加蓋公章后填寫，龍祥養(yǎng)殖場對特別約定事項內(nèi)容不予認可，某保險公司未能提供證據(jù)證明該特別約定事項系雙方合意形成，故對某保險公司按特別約定事項中的賠付比例賠償殘疾賠償?shù)闹鲝?，本院依法不予確認。
關于能否按案涉保險條款后附的傷殘賠償比例表載明九級傷殘賠償比例4%進行賠付的問題，根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”該比例表雖未約定在免責條款中，但屬于比例賠付內(nèi)容，應認定為免除保險人責任的條款。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定“對于保險合同中的免責條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款無效”，因此上述比例賠付內(nèi)容必須由某保險公司在投保人龍祥養(yǎng)殖場投保時同時履行提示及明確說明義務。依據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。案涉保險條款后附的傷殘賠償比例表并未作出上述明顯標志，不足以認定某保險公司履行了提示義務，故傷殘賠償比例表因未盡到提示義務而無效。關于某保險公司稱其已盡到明確說明義務，就不存在未履行提示義務的問題，本院認為，提示義務是一項獨立的義務，在邏輯上，提示是明確說明的前置性義務，保險人只有先履行提示義務，使投保人知悉免責條款的存在，明確說明義務才有實際的對象，故某保險公司的相關上訴意見，本院依法不予支持。綜上，案涉投保單中的特別約定事項及保險條款所附賠償比例均無效，一審法院依據(jù)人身傷殘賠償?shù)囊话銟藴收J定九級傷殘的賠付比例為20%，并依次計算賠償傷殘賠償金，并無不當，本院依法予以維持。
關于應否支付誤工費的問題，上訴人某保險公司主張案涉雇主責任保險條款（2015）版第二十六條第（三）項約定的“如最終鑒定為殘疾的，保險人對殘疾賠償金與誤工費用的賠償金額之和，以本條第（二）項計算的責任限額為限”，即構成九級傷殘的情況下，保險人無需再支付誤工費。實際上是在被保險人構成傷殘的情況下免除了其賠付誤工費的義務，因此該條款應為免除保險人責任條款。對此，本院認為，如前所述，某保險公司并未盡到對上述條款的提示義務，該條款并未生效。故某保險公司不應支付誤工費的上訴主張無事實及法律依據(jù)，本院依法亦不予支持。
綜上，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4008元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　于永忠
審判員　　宮建軍
審判員　　于　晶
二〇一九年十月三十日
書記員　　鄒　喬