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（2019）川15民終2237號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2019-10-17

上訴人（原審原告）：江XX，男，漢族，住四川省宜賓市敘州區(qū)。
委托訴訟代理人：李X,四川誠(chéng)諧律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省宜賓市敘州區(qū)。
法定代表人：王X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：雷X，四川豐宜律師事務(wù)所律師。
上訴人江XX因與被上訴人某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省宜賓市敘州區(qū)人民法院（2019）川1521民初2400號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年10月9日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
江XX上訴請(qǐng)求：1.撤銷四川省宜賓市敘州區(qū)人民法院（2019）川1521民初2400號(hào)民事判決，改判某保險(xiǎn)公司向江XX賠償意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金8000元，意外住院津貼2240元，意外身故、殘疾給付保險(xiǎn)金60000元，鑒定費(fèi)1000元，共計(jì)71240元；2.一、二審訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。事實(shí)與理由：1.一審法院認(rèn)定事實(shí)與作出的裁判結(jié)果相互矛盾，保險(xiǎn)公司沒(méi)有盡到免責(zé)條款的明確說(shuō)明與提示義務(wù)；2.對(duì)于七級(jí)傷殘的傷殘比例與住院津貼的免賠天數(shù)、免賠額均屬于免責(zé)條款，不應(yīng)當(dāng)扣除相應(yīng)金額，一審法院判決保險(xiǎn)公司僅賠償35020元屬于適用法律錯(cuò)誤。
某保險(xiǎn)公司辯稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求維持原判。
江XX向一審法院起訴請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司賠償江XX意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金8000元，意外住院津貼2240元，意外身故、殘疾保險(xiǎn)金60000元，鑒定費(fèi)1000元，共計(jì)71240元；2.訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年6月19日，江XX向某保險(xiǎn)公司投保一份四川省分公司“祥安”意外傷害保險(xiǎn)，保單號(hào)PEXXX01751259328Z00564,投保人、被保險(xiǎn)人為江XX。保單載明保障內(nèi)容為：按照《附加意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》，保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)金額8000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，每次事故門、急診限額500元；按照《附加意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》，保障項(xiàng)目：意外住院津貼，保險(xiǎn)金額7200元，每次免賠日數(shù)3天，每次最高給付津貼日數(shù)60日，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)40元，總給付日數(shù)180日；按照《意外傷害保險(xiǎn)條款》，保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付，保險(xiǎn)金額60000元。保險(xiǎn)期間自2017年6月20日零時(shí)起至2018年6月19日24時(shí)止。保險(xiǎn)金額75200元，保險(xiǎn)費(fèi)100元。保單特別約定第5項(xiàng)約定：被保險(xiǎn)人發(fā)生事故的，必須在48小時(shí)內(nèi)通知保險(xiǎn)人，如不及時(shí)通知保險(xiǎn)人，致使保險(xiǎn)人無(wú)法確認(rèn)事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。
2018年4月28日，一飛蛾飛入江XX左眼，致使江XX左眼紅痛伴視力下降。2018年5月1日，江XX前往成都東區(qū)愛(ài)爾眼科醫(yī)院治療，診斷為：左眼細(xì)菌性角膜炎。醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行相關(guān)治療后，江XX于2018年6月26日好轉(zhuǎn)出院，期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)33030.26元，除去基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷和大病險(xiǎn)報(bào)銷后，江XX承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)20168.22元。2019年1月24日，江XX委托宜賓新興司法鑒定中心對(duì)其左眼進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定意見(jiàn)為：江XX因左眼異物，致左眼無(wú)光感（盲目5級(jí)），其殘級(jí)符合四川省分公司“祥安”意外傷害保險(xiǎn)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》2.2視功能障礙，一眼盲目5級(jí)7級(jí)之規(guī)定，評(píng)定為七級(jí)傷殘。江XX支付鑒定費(fèi)1000元。
另查明，江XX投保的該份保險(xiǎn)，保險(xiǎn)人為某保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司并未留存有江XX簽字的書(shū)面保險(xiǎn)合同和江XX簽字的特別條款提示說(shuō)明確認(rèn)書(shū)，保險(xiǎn)公司也未將保險(xiǎn)合同或保險(xiǎn)卡交給江XX。江XX得到的保單抄件是在事故發(fā)生后，在與保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，才由保險(xiǎn)公司出具給江XX?！吨袊?guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司意外傷害保險(xiǎn)條款》第2.1.2關(guān)于殘疾保險(xiǎn)責(zé)任的規(guī)定為：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。
一審法院認(rèn)為，江XX向某保險(xiǎn)公司投保四川省分公司“祥安”意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司進(jìn)行了承保，雙方形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系。該保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期間為2017年6月20日零時(shí)至2018年6月19日24時(shí)，江XX左眼意外受傷的時(shí)間為2018年4月28日，在保險(xiǎn)期限內(nèi)，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。某保險(xiǎn)公司辯稱江XX未在事故發(fā)生后48小時(shí)內(nèi)報(bào)案，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒絕賠償?shù)囊庖?jiàn)，因該約定為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款，為特別約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)就該條款對(duì)江XX進(jìn)行充分的提示說(shuō)明。但保險(xiǎn)公司未提供有江XX簽字的保險(xiǎn)合同，也未提供證據(jù)證明就該條款對(duì)江XX盡到了提示義務(wù)，該條款不具有法律效力，對(duì)保險(xiǎn)公司的抗辯主張，不予采納。按照保險(xiǎn)條款約定的事項(xiàng)，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，合同約定保險(xiǎn)金額8000元，每次事故免賠額100元，給付比例80%，每次事故門、急診限額500元，江XX住院醫(yī)療費(fèi)33030.26元，江XX自行承擔(dān)20168.22元，按照保險(xiǎn)約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償7900元。意外住院津貼，合同約定保險(xiǎn)金額7200元，每次免賠日數(shù)3天，每次最高給付津貼日數(shù)60日，每人每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)40元，總給付日數(shù)180日，江XX住院56天，免賠3天，賠償住院天數(shù)計(jì)算為53天，每日40元計(jì)2120元。合同約定意外身故、殘疾保險(xiǎn)金額60000元，江XX因飛蛾入眼，造成左眼七級(jí)傷殘，應(yīng)當(dāng)按照傷殘比例給付殘疾保險(xiǎn)金額，七級(jí)傷殘對(duì)應(yīng)的傷殘比例為40%，即應(yīng)當(dāng)賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金額為60000元×40%=24000元。鑒定費(fèi)用系江XX為確定損失所支出的必要損失費(fèi)用，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)計(jì)算為江XX的損失范圍。綜上，江XX因左眼意外受傷應(yīng)得的賠償為：醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償7900元、意外住院津貼2120元、殘疾保險(xiǎn)金24000元、鑒定費(fèi)1000元，共計(jì)35020元。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十二條、第十三條、第十七條、第二十三條、第六十四條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司賠償江XX35020元，限于判決生效后十日內(nèi)支付；二、駁回江XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1581元，減半收取791元，由江XX負(fù)擔(dān)451元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)340元。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，關(guān)于江XX上訴稱“某保險(xiǎn)公司沒(méi)有盡到免責(zé)條款的明確說(shuō)明與提示義務(wù)，對(duì)于七級(jí)傷殘的傷殘比例與住院津貼的免賠天數(shù)、免賠額均屬于免責(zé)條款，不應(yīng)當(dāng)扣除相應(yīng)金額”的問(wèn)題。經(jīng)本院審查，某保險(xiǎn)公司并未舉證證明對(duì)免責(zé)條款盡到明確說(shuō)明與提示義務(wù)，因此免責(zé)條款對(duì)于江XX不產(chǎn)生效力。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為，上述條款是否屬于免責(zé)條款。依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”的規(guī)定，本院認(rèn)為，傷殘比例與住院津貼的免賠天數(shù)、免賠額條款均是屬于免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)此盡到明確說(shuō)明義務(wù)。因此江XX的該點(diǎn)上訴理由成立，一審適用法律錯(cuò)誤，本院予以糾正。經(jīng)計(jì)算，意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金應(yīng)為8000元，住院津貼為2240元，意外身故殘疾賠償金為60000元，另一審已支持的鑒定費(fèi)用1000元，共計(jì)71240元。
綜上所述，江XX的上訴請(qǐng)求成立，本院予以支持；一審判決適用法律錯(cuò)誤，本院予以糾正。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
一、撤銷四川省宜賓市敘州區(qū)人民法院（2019）川1521民初2400號(hào)民事判決；
二、某保險(xiǎn)公司賠償江XX71240元，限于本判決生效后十日內(nèi)支付。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)1581元，減半收取為791元，二審案件受理費(fèi)706元，合計(jì)1497元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。此款江XX已預(yù)交，同意某保險(xiǎn)公司直接向其支付，由某保險(xiǎn)公司徑行支付江XX。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　　李　荷
審 判 員　　張力驍
審 判 員　　陳　曦
二〇一九年十月十七日
法官助理　　匡小玲
書(shū) 記 員　　邱　潔