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（2019）陜09民終910號 保險糾紛 二審 民事 安康市中級人民法院 2019-09-29

上訴人（一審被告）：某保險公司。住所地：安康市漢濱區。
負責人：張XX，公司總經理。
委托訴訟代理人：余XX，陜西政源律師事務所律師。
被上訴人（一審原告）：漢濱區第二XX。住所地：安康市漢濱區。
法定代表人：馬XX，院長。
委托訴訟代理人：洪XX，男，該院業務副院長。
委托訴訟代理人：姚X，安康市漢濱區恒口法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人漢濱區第二XX（以下簡稱漢濱二院）保險糾紛一案，不服陜西省安康市漢濱區人民法院（2019）陜0902民初2831號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月10日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人余XX、被上訴人漢濱二院的委托訴訟代理人洪XX、姚X均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
人保財險安康分公司上訴請求：1.撤銷一審判決，改判駁回漢濱二院的訴訟請求或將本案發回重審；2.一、二審訴訟費用由漢濱二院承擔。事實和理由：1.一審法院依據漢濱二院出具的《醫療糾紛責任認定書》認定本案屬于保險事故，屬認定事實錯誤。（1）該證據認為患者死亡與院方有直接責任，但并未詳細說明二者之間的邏輯關系；（2）該證據是漢濱二院自行出具，雖經上級主管部門同意并加蓋公章，但與其上級主管部門自行作出或醫療事故鑒定機構作出的責任認定有本質區別；（3）該證據與漢濱二院一審提供的《死亡病歷討論記錄》相互沖突，該記錄中明確提出患者死亡原因是“疾病自然發展轉歸”；（4）該證據作出時間晚于漢濱二院與患者家屬調解時間，與本案事故沒有實際關聯性。2.一審對某保險公司保險責任額度的認定適用法律錯誤。本案系責任保險合同糾紛，理賠數額應根據漢濱二院依法應承擔的賠償責任來確定，而本次事故的調解并未劃分責任，甚至未能明確患者死亡的責任是否應由漢濱二院承擔。一審法院即使確認本案醫療糾紛屬于保險責任，也應按照《侵權責任法》確認漢濱二院實際應承擔的責任大小，再以此確定保險公司應否理賠，并確定理賠數額。一審法院在未核實該院應當承擔責任大小的情況下，將漢濱二院賠償的數額作為其責任數額，屬于適用法律錯誤。
漢濱二院辯稱，1.一審判決認定事實正確。漢濱二院在某保險公司投保醫療責任保險，在保險期間內，患者王某因病入院并在外一科治療，后病情加重，心跳驟停，經搶救無效死亡。該醫患糾紛發生后，患者家屬與院方多次協商，經安康市漢濱區恒口鎮人民調解委員會依法調解，雙方于2017年8月8日達成調解協議，由漢濱二院支付患者家屬醫療事故賠償款380000元。漢濱二院已向患者家屬實際履行該賠償款。出險當日漢濱二院已及時告知某保險公司，漢濱二院先行墊付了賠償款，該款項是依據醫患雙方責任過錯大小確定的。保險合同并未約定必須提供醫療事故鑒定書，且涉案事故中，王某家屬拒絕做鑒定，已經不具備鑒定的條件。2.一審判決適用法律正確。本案為保險合同糾紛，某保險公司應按照合同約定在保險限額內進行賠償。本案醫療事故經多次調解，醫患雙方已經按照實際過錯達成調解書，并不需要再次對責任進行劃分。
漢濱二院向一審法院起訴請求：1.某保險公司支付漢濱二院已墊付患者王某醫療事故賠償款的賠付保額為160000元。2.本案的訴訟費及其他費用由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2016年11月14日，漢濱二院向某保險公司投保醫療責任保險，雙方簽訂了《醫療責任保險》（2011版）保單號PZXXXXXXXXXXXXXXXXX082。某保險公司同意承保后，漢濱二院繳納了保險費用。同日，某保險公司出具了醫療責任保險（2011版）保險單，該保險單上載明投保人名稱為漢濱二院。保險金額為1000000元，主險醫療責任保險每人責任限額140000元（每次事故索賠免賠額為5000元或損失金額的20%，兩者以高為準），精神損害每人責任限額20000元。保險期限共12個月，自2016年11月15日零時至2017年11月14日二十四時止。保險內容按照《醫療責任保險條款》保險項目：醫療責任（2011版）。漢濱區衛生健康局對漢濱二院自行作出的患者王某的《醫療糾紛責任認定書》予以確認，認定此次醫療事故是漢濱二院方存在過失所導致在保險期內，2017年7月22日安康市漢濱區某鎮某村某組患者王某因病入住漢濱二院的外一科住院治療，后病情加重，心跳驟停，心肺復蘇術后因搶救無效死亡。該醫患糾紛發生后，漢濱二院與患者王某家屬多次協調，并經安康市漢濱區恒口鎮人民調解委員會依法調解，雙方于2017年8月8日達成調解協議，由漢濱二院支付患者王某家屬各項經濟損失380000元，漢濱二院向王某家屬支付賠償款后，向某保險公司提出索賠，至今未果。
一審法院認為，醫療責任保險是指投保醫療機構和醫務人員在保險期內因醫療責任發生的經濟賠償和法律費用，保險公司將依照事先約定承擔賠償責任。漢濱二院與某保險公司簽訂了《醫療責任保險合同》，該合同是雙方當事人的真實意思表示，不違反法律行政法規的強制性規定，合同合法有效，合同當事人均應當按照合同約定履行自己的義務，在保險期限內，漢濱二院發生醫療事故過錯且已將患者王某等醫療損害各項損失先行支付給患者家屬，某保險公司應當在責任范圍內給付漢濱二院保險金。而某保險公司與漢濱二院在保險單中明確約定，醫療責任保險每人責任限額14萬元（每次事故索賠免賠額為5000元或損失金額的20%，兩者以高為準），精神損害每人責任限額2萬元。王某死亡后，漢濱二院與患者家屬調解達成賠償金額為38萬元，超過了最高賠償金額14萬元和精神損害金額2萬元，應按照醫療責任保險（2011版）保險單約定的賠償金額賠償。依據《中華人民共和國合同法》第八條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第二十三條、第六十五條、第六十六條之規定，判決：一、由某保險公司在判決生效后十日內支付漢濱二院責任險理賠金16萬元；二、駁回漢濱二院的其他訴訟請求。案件受理費3500元，由某保險公司承擔。
二審中，雙方當事人均未提交新證據。經二審審理查明的事實與一審認定的事實一致。
本院認為，漢濱二院與某保險公司簽訂醫療責任保險合同，并向某保險公司繳納了保險費，雙方形成保險合同關系。該合同系雙方當事人真實意思表示，且無其他效力瑕疵，應為有效合同。在保險期間內發生的保險事故，某保險公司應當按照合同約定承擔保險責任。根據某保險公司的上訴請求以及漢濱二院的答辯意見，本案的爭議焦點為：一、某保險公司是否應在醫療保險責任范圍內向漢濱二院支付保險金；二、若某保險公司應支付保險金，數額如何認定。
關于焦點一，某保險公司上訴主張漢濱二院提供的證據不足以證明案涉事故屬于醫療責任保險事故。現已查明，患者王某因病入住漢濱二院進行治療，在治療期間王某病情加重，在術后心跳驟停，心肺復蘇術后因搶救無效死亡。2018年1月31日，漢濱區衛生和計劃生育局對于漢濱二院作出的《醫療糾紛責任認定書》進行確認。雖然該認定書系在雙方達成調解協議之后由漢濱二院自行制作，但已經上級衛生主管部門確認，結合本案患者王某的住院病歷，能夠證明漢濱二院在對王某的治療過程中存在過錯。根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，當事人對反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明。某保險公司認為上述證據不足以證明本案事故屬于醫療事故，但未提供足以反駁的證據，應承擔相應不利后果。此外，根據本案查明事實，漢濱二院投保的是醫療責任保險（2011版），但某保險公司在一、二審中均未提供證據證明其已向漢濱二院送達了該版本的醫療責任保險條款，故事故發生時漢濱二院亦無法知曉保險條款規定的索賠材料內容。根據《中華人民共和國保險法》第二十二條第一款之規定，漢濱二院向某保險公司提供了其所能提供的全部證明材料，某保險公司在沒有提供證據足以反駁漢濱二院已提供的《醫療糾紛責任事故認定書》的情況下，以現有證據不足以認定案涉事故屬于醫療事故的上訴理由不能成立，本院不予支持，
關于焦點2二，某保險公司上訴認為本案即使屬于保險責任賠償范圍，漢濱二院在保險事故中應承擔的責任比例不明確，故對賠償數額不予認可。本案中，漢濱二院在對患者王某的診療過程中存在過錯，后經多次協商，漢濱二院與患者王某家屬在恒口鎮人民調解委員會主持下達成調解協議，漢濱二院賠償王某家屬各項損失共計380000元，該賠償額超出保險限額，一審法院僅在保險限額內判決某保險公司賠償160000元，漢濱二院的損失并未得到全部賠償。某保險公司上訴主張漢濱二院在事故中的責任比例不清，既未提供證據證明漢濱二院應承擔的責任比例，亦未提供證據證實漢濱二院應承擔的責任低于保險限額，故人保財險安康分公司該上訴理由亦不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，本院依法予以駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，本院依法予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3500元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　王　佳
審判員　劉慧琴
審判員　張　燕
二〇一九年九月二十九日
書記員　馬曉敏