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（2019）皖01民終7210號 人身保險合同糾紛 二審 民事 合肥市中級人民法院 2019-09-26

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地安徽省合肥市政務區。
負責人：程X，該分公司經理。
委托訴訟代理人：馮X，安徽世邦律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：邵X甲，男，漢族，住安徽省合肥市包河區。
被上訴人（原審原告）：邵X乙，男，漢族，住上海市徐匯區。
以上兩位被上訴人共同委托訴訟代理人：高X，安徽林達律師事務所律師。
上訴人某保險公司與被上訴人邵X甲、邵X乙人身保險合同糾紛一案，不服安徽省合肥市包河區人民法院（2019）皖0111民初6317號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理本案，現已審理終結。
某保險公司上訴請求：（一）請求撤銷安徽省合肥市包河區人民法院（2019）皖0111民初6317號民事判決，并依法改判駁回被上訴人對上訴人的一審訴訟請求；（二）上訴人不承擔本案一、二審訴訟費用。
事實和理由：本案爭議焦點：系被保險人劉裕如的死亡是否系《江泰平安行旅游意外險保險》合同中約定的意外傷害事件，該情形是否屬于意外身故或傷殘保險的保險責任。上訴人認為原審判決認定劉裕如的死亡系意外傷害，進而認定上訴人承擔給付保險金的責任系事實認定不清、適用法律錯誤，具體如下：
首先，意外傷害應為劉裕如死亡事件直接且單獨的原因所致，原審判決認定高海拔地區氣候因素符合意外傷害的構成要件系事實認定不清。
涉案保險合同中保險條款第二十八條釋義“意外傷害指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。但《居民死亡醫學證明（推斷）書》載明劉裕如的死亡原因系“心源性心衰竭；心肌梗死，心肌炎；高原反應，高血壓病2級（很高危組）”，很顯然，高海拔地區氣候因素導致的高原反應僅系死亡原因之一，并非直接且單獨的原因。
其次，西藏地區屬于高海拔地區，高原環境客觀存在，不因任何因素而改變。劉裕如前往該地區旅游對高原氣候應當具有預見性，以及應當做好防范措施。原審判決以高海拔地區的氣候因素作為外來的、突然的、不可抗拒的外來因素，顯然與事實不符，該認定缺乏事實依據。
第三，劉裕如常年患有高血壓病2級（很高危組），并長期服抗壓藥物，其對自身體質是否適應高原氣候具有可知性，其對前往高原地區的危害后果應當具有充分的認知。
第四，前往西藏地區的游客并非只有劉裕如一人，也并非僅有劉裕如有高原反應，劉裕如的死亡本身系自身體質及高血壓2級疾病的自身原因所致，高原氣候環境的作用力較小。
最后，從保險法理及道德風險角度來說，涉案保險合同中約定的保險責任，相對應的系一般公眾，而非排除劉裕如等個體；如本案被上訴人以此獲得意外身故保險金，認定“高原反應”系意外傷害，則加重了上訴人承擔保險責任的義務，擴大了保險責任的范圍；退一步講，如果本案認定“高原反應”系意外傷害，則只要購買涉案保險前往高原地區，出現高原反應情形導致傷害的，則均系保險責任范圍，如此情況顯然與保險合同目的不相符，也存在極高的道德風險。
邵X甲、邵X乙辯稱，一審判決認定事實清楚，證據確實充分，適用法律正確，審理程序合法。上訴人上訴理由不能成立。
一、上訴人稱，地區氣候因素導致的高原反應僅是死亡原因之一，并非直接且單獨的原因，與事實不符。事實是，2017年8月19日，西藏阜康醫院組織醫療專家對劉裕如病案進行研討，《死亡病例討論記錄》記載：患者中老年女性，低海拔地區乘飛機迅速進高原地區，死亡原因考慮急性高原性肺水腫，急性左心力衰竭。此患者診斷明確，搶救及時，搶救及治療無處理不當。由此可見，急性高原反應是死亡的直接且單獨原因，上訴人亦未舉證證明劉裕如系自身疾病導致自身傷害或死亡的情形。所以，劉裕如的死亡符合保險合同有關意外傷害外來性、突發性、非本意的和非疾病性的約定，屬于案涉意外傷害保險合同約定的保險責任范圍。上訴人的上訴狀中說劉裕如高血壓病二級（很高危組）系上訴人自行添加。
二、上訴人稱，西藏屬于高海拔地區，高海拔和氣壓低是非預料之外的，不具有突發性。答辯人認為，并不是每個人都會因高原反應而死亡，死亡結果對于本案中的被保險人來說具有突發性、意外性。即“高原反應是共知的，死亡結果是意外的”。其上訴稱高原氣候是共識，不具有意外性，是偷換概念的錯誤。意外傷害險的保險標的為意外身故，指身故的意外性，而非事故的意外性。換句話說，一塊石頭砸到頭上，被保險人投保的是頭部傷害的意外性，而非石頭飛來的意外性。本案中，保險標的為身故的意外性，而非高原氣候和高原反應的意外性。意外傷害既包括有形物作為外因導致的傷害，也包括無形物作為外因導致的傷害，汽車的撞擊和石頭的打擊是有形物作為外因導致的傷害，高原氣候缺氧和氣壓降低是無形物作為外因導致的傷害，保險合同并沒有把無形物作為外因導致的傷害作為免責條款。所以該上訴理由不能成立。
三、上訴人稱，劉裕如患有高血壓病2級，長期服用抗壓藥物，其對前往高原地區的危害后果應當具有充分的認識。事實是，劉裕如服用北京降壓靈片降血壓，血壓監控良好，無煙酒等不良嗜好，從未因病住院治療，健康狀況良好。其前往西藏旅游追求的是心情愉悅，而非追求自身的傷害或死亡。而上訴人作為保險領域的專業機構，對于容易發生意外傷害和爭議的事項故意隱瞞卻不加釋明，違背了保險法的最大誠信原則，依法應當承擔理賠責任。
四、上訴人稱，如出現高原反應導致傷害均系保險責任范圍，與保險合同目的不相符，存在極高的道德風險。該上訴理由沒有事實和法律依據。上訴人作為專業保險機構，對被保險人去高原地區旅游會發生高原反應是明知的，應當事先明示被保險人“高原反應”是否屬于免責條款，未明示，則應當承擔保險責任。
綜上所述，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
邵X甲、邵X乙一審訴訟請求：判令某保險公司向邵X甲、邵X乙支付境內旅游意外保險金及醫療、喪葬費等60萬元。
一審法院認定事實：2017年8月11日，劉裕如等人因隨安徽暢達國際旅行社有限公司赴西藏等地旅游,由安徽暢達國際旅行社有限公司在某保險公司處為劉裕如等人投保《江泰平安行旅游意外險保險》，某保險公司出具保單號碼：125××××61839939的江泰平安行旅游意外險保險憑證一份,該憑證載明：保險方案為：2017年度江泰平安行旅游意外保險產品國內游保險方案六；旅行目的地：西藏，拉薩，日喀則等地；保險期間為：2017年8月12日00時00分00秒起至2017年9月10日23時59分59秒止；保障內容、保險責任簡述、保險金額中載明：意外傷害保險金（身故或傷殘）保險金額為50萬元；急××身故（含猝死）保險金額為20萬元；當地安葬或喪葬費（包括火化費、購買普通骨灰盒費用或靈柩的實際支出費用）為5000元；親屬前往處理后事費用為6000元；被保險人附表中包括劉裕如的姓名及身份證號碼。保險憑證還對其他事項作了約定。
劉裕如于2017年8月12日乘飛機到達西藏，出現頭疼不適，伴惡心嘔吐,8月13日17時07分被送至西藏阜康醫院救治，經搶救8小時58分，搶救無效于2017年8月14日04時20分死亡。西藏阜康醫院出具《居民死亡醫學證明（推斷〉書》，載明劉裕如死亡為：1.心源性心衰竭；2,心肌梗死，心肌炎；3,高原反應，高血壓病2級。邵X甲、邵X乙及時向某保險公司報案，并以家屬身份要求某保險公司支付意外傷害保險金及醫療、喪葬、交通、住宿費用等。某保險公司向邵X甲、邵X乙出具《關于劉裕如意外險案件的告知函》一份，主要內容為：根據【平安旅行意外傷害保險條款】第五條及該條款釋義第二十八條：意外傷害指以外來的、突發的、非本意的非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因使身體受到的傷害。認為本起事故不屬于保險條款中約定的意外事故，保險人對本次事故不承擔意外傷害保險金賠償。
另查明：劉裕如系邵X甲的配偶，系邵X乙的母親。
一審法院認為，安徽暢達國際旅行社有限公司為劉裕如等人赴西藏等地旅游向某保險公司投保了《江泰平安行旅游意外險保險》，雙方之間建立了保險合同法律關系，雙方均應當按照合同的約定全面履行自己的義務。現劉裕如發生意外死亡，邵X甲、邵X乙作為法定繼承人在本案中享有保險金受償請求權。
本案的爭議焦點在于：關于劉裕如的死亡原因，是否符合《江泰平安行旅游意外險保險》合同中約定的意外傷害。根據保險憑證的內容，劉裕如的旅游目的地包括西藏，西藏地區屬于高海拔地區，當海拔達到一定高度時，氣壓的降低屬于外來的，突然的，不可抗拒的外來因素，符合意外傷害的構成要件。西藏阜康醫院出具《居民死亡醫學證明（推斷〉書》載明劉裕如的死亡原因系由高原反應導致的而非疾病性的。而高原反應引起的高原病的發生與發病者身處高原地區有著必然的聯系，即身處高原地區是高原病發生的客觀環境條件，有其特殊性，有著客觀事件直接使身體受到的傷害的特征。因此，劉裕如的死亡符合高原病與客觀條件相關聯，具有偶發性和突發性特征，不可預知，應當屬于意外傷害。故某保險公司應當按照江泰平安行旅游意外險保險憑證的約定承擔意外傷害的賠償責任。
據此，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第四十一條、第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第二十三條第一款之規定，判決如下：某保險公司于本判決生效之日起十日內賠償邵X甲、邵X乙意外傷害保險金人民幣500000元、喪葬費5000元及親屬前往處理后事費用為6000元，合計511000元。案件受理費9800元減半收取4900元,由邵X甲、邵X乙共同負擔727元，某保險公司公司負擔4173元。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據。
本院對原判認定的事實，予以確認。
根據一審已經查明的事實及二審期間雙方當事人上訴及答辯意見，本院認為，本案爭議焦點為：被保險人劉裕如的死亡是否屬于案涉合同約定的意外傷害事件，是否屬于保險責任范圍。
根據涉案保險合同中保險條款第二十八條釋義“意外傷害指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”。眾所周知，高原反應，是人體快速進入高海拔地區缺氧環境后產生的各種不適應的癥狀，該反應因人而異，因時而異。即在同一個高原環境氣候條件下，不同的人可能會有不同的反應；而同一個人，在不同時期進入高海拔地區也可能會有不同的反應。該反應所導致的癥狀表現為輕度為頭暈、頭疼，而重度則表現為高原肺水腫，高原腦水腫等等。上述現象表明，高原氣候的缺氧狀況，對從低海拔到到高海拔地區的人來說，是客觀的、外來的、非本意的、對死亡或傷殘的結果是意外的。結合《死亡病例討論記錄》記載：“患者中老年女性，低海拔地區乘飛機迅速進高原地區，死亡原因考慮急性高原性肺水腫，急性左心力衰竭。此患者診斷明確，搶救及時，搶救及治療無處理不當”的記錄來看，完全符合意外傷害即死亡的意外性特征，也即劉裕如的死亡結果系在高原環境氣候下因高原反應所直接導致，是直接且單獨的原因，應當屬于保險責任范圍。
綜上，某保險公司的上訴理由不能成立。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費9800元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　　程亞娟
審判員　　古開利
審判員　　馬　莉
二〇一九年九月二十六日
書記員　　刁春暉