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（2019）渝03民終1034號 保險糾紛 二審 民事 重慶市第三中級人民法院 2019-09-24

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地重慶市涪陵區，統一社會信用代碼91500102787495XXXX。
負責人：吳XX，該支公司經理。
委托訴訟代理人：龔X，男，漢族，居民，該公司員工，住重慶市奉節縣。
被上訴人（原審原告）:彭XX，女，漢族，居民，住重慶市涪陵區。
委托訴訟代理人：黃X，重慶市墊江縣澄溪法律服務所工作者。
委托訴訟代理人：劉XX（系彭XX丈夫），男，漢族，居民，住重慶市涪陵區。
上訴人因與被上訴人彭XX保險糾紛一案，不服重慶市涪陵區人民法院(2019)渝0102民初1984號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月10日立案后，依法組成合議庭，經閱卷和詢問當事人，不開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人龔X、被上訴人彭XX及其委托訴訟代理人黃X、劉XX到庭參加訴訟（詢問）。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審法院判決第一項上訴人賠償被上訴人彭XX因交通事故為傷者墊付的醫療費125，516.99元，改判為105，516.99元；2.本案訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：一、醫療費墊付認定錯誤，在本次交通事故發生后，為更好地醫治傷者，上訴人先后八次向涪陵中心醫院累計預付醫療費15萬元整，而本次事故傷者一共花去醫療費318，300元，醫療費總發票上應退金額為0，表示包含我公司墊付的15萬元醫療費在內，全部使用完畢，不存在費用未使用完畢需辦理退款的事實，一審法院認為上訴人與醫院存在費用結算問題，屬于事實認定不清。二、本次事故上訴人與被上訴人均為傷者治療墊付了醫療費，為了查明雙方各自墊付情況，便于案件審理，請求二審法院向涪陵中心醫院調取上訴人與被上訴人因交通事故為傷者墊付醫療費結算明細。
彭XX辯稱，上訴人稱墊付15萬元不屬實，我們轉賬到醫院是通過對公賬戶，財務規定是要本人或者直系親屬去取錢，上訴人沒有證據證明轉賬的錢都被用于了本案傷者的治療。
彭XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司賠付醫療費損失189，396.24元；2.由某保險公司負擔本案的案件受理費。
一審法院認定事實：渝GT31××號車是彭XX掛靠于重慶市涪陵汽車運輸（集團）有限公司經營的車輛。2017年8月3日，彭XX以重慶市涪陵汽車運輸（集團）有限公司的名義為該車購買了第三者責任強制保險、保險金額為100萬元的商業第三者責任險和相應的不計免賠保險，保險責任期為2017年8月8日至2018年8月7日，被保險人為重慶市涪陵汽車運輸（集團）有限公司。某保險公司在保險合同條款中規定，超過《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費標準的費用屬免除保險人責任范圍，進行了相應提示和說明。2017年9月27日，渝GT31××號車在運行中發生交通事故將案外人譚邦建撞傷，彭XX為此墊付了醫療費189，396.24元。理賠中，彭XX、某保險公司為《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費標準的適用和超過該標準費用的數額發生爭議，引發訟爭。訴訟中，彭XX、某保險公司確認超過《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費數額按醫療費總額20%計算。某保險公司提出墊支了15萬元醫療費，僅提交了墊付醫療費的打印件，沒有提交實際支付的憑據和醫院對其墊付部分的結算情況，一審法院無法確認譚邦建出院時，彭XX結付相應醫療費取得的醫療費發票中，有15萬元是被告墊支的事實。
一審法院認為，彭XX掛靠重慶市涪陵汽車運輸（集團）有限公司經營渝GT31××號車，以該公司名義為該車購買了第三者責任強制保險、保險金額為100萬元的商業第三者責任險和相應的不計免賠保險，沒有違反法律、法規關于合同效力的禁止性規范，雙方簽訂的合同屬有效合同。彭XX、某保險公司對彭XX掛靠重慶市涪陵汽車運輸（集團）有限公司經營的事實，該保險利益實際應歸屬彭XX沒有異議。因此，對彭XX要求支付保險金的請求，予以支持。保險數額確認涉及彭XX、某保險公司墊支數額和依約應免除賠償的數額的問題。關于彭XX、某保險公司墊支醫療費的情況，生效的（2018）渝0102民初7586號民事判決書確認某保險公司墊支的是13萬元，其余部分是彭XX墊付，加上醫療發票是彭XX結付醫療費后取得的事實，足以認定彭XX支付了其主張的醫療費。某保險公司既沒有提交實際支付的憑據，也沒有提交醫院結算譚邦建醫療費的詳細情況，不足以反駁生效判決書認定的事實。根據誰主張誰舉證的證明規則，應由某保險公司承擔不利后果。對某保險公司主張彭XX墊支不應超過169，396.24元的的事實，不予認可。對依約應免除某保險公司賠償的數額問題，雙方認可按醫療費總額20%計算，予以采納，據此確認免除賠償責任數額為63，879.25元
綜上，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規定，判決：一、某保險公司在判決生效后10日內，賠償彭XX醫療費125，516.99元。二、駁回彭XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4088元，減半收取2044元，由彭XX負擔689元，某保險公司負擔1355元。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據。本院組織當事人進行了證據交換和質證。某保險公司舉示了第一組證據即八張付款回單的復印件，擬證明某保險公司共八次墊付了15萬元；舉示了第二組證據即預付賠款申請表、交警隊墊付通知的復印件，擬證明每筆墊付都是經被上訴人的申請，按照要求進行墊付的；舉示了第三組證據即涪陵中心醫院病人費用大項統計，擬證明某保險公司墊付的15萬元全部用于了治療；舉示了第四組證據即公司的支付記錄，擬證明公司墊付了15萬元。
彭XX對上述證據經質證提出，對某保險公司舉示的付款回單真實性、合法性均無異議，但不能證明其墊付款項全部使用；對預付賠款申請表、交警隊墊付通知真實性、合法性無異議，對其關聯性有異議，并不能證明在申請之后某保險公司就向醫院支付了治療費用；對涪陵中心醫院病人費用大項統計表的真實性、合法性無異議，但對其關聯性有異議，該證據僅能說明譚邦建花去的費用；對公司的支付記錄的真實性、合法性及關聯性均有異議，該證據沒有任何蓋章與簽字。
對于某保險公司舉示的上述證據，本院認為，對于第一、二、三組證據的真實性、合法性予以認可，但均不能達到其證明目的；對第四組證據因其舉示的系復印件，且彭XX對此提出異議，對其真實性不予認可。另，二審中某保險公司申請本院依法向涪陵中心醫院調取相關醫療費用結算明細等，本院認為其對證明待證事實無意義，本院不予支持。本院對一審查明的事實，予以確認。
本院認為，根據當事人上訴、答辯意見，本案二審爭議焦點為：某保險公司為本案墊付的醫療費金額為15萬元還是13萬元。對此，本院作以下評判。
關于某保險公司為本案墊付的醫療費金額等情況，重慶市涪陵區人民法院在已經生效的（2018）渝0102民初7586號民事判決書中予以了認定，確認某保險公司墊付金額為13萬元，其余部分系彭XX墊付。現某保險公司稱其為本案墊付的醫療費用為15萬元，但其未舉示充分證據予以證明并依法糾正生效法律文書的認定，本院對其該抗辯不予采信，其上訴請求缺乏事實和法律依據，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　　李　健
審 判 員　　項江陵
審 判 員　　陳江平
二〇一九年九月二十四日
法官助理　　梁婧媛
書 記 員　　吳　悠