国产综合自拍-国产综合色在线视频-国产综合色在线视频区-国产综合色精品一区二区三区-一级特黄a大片免费-一级特黄a免费大片

（2019）贛0302民初3116號(hào) 合同糾紛 一審 民事 萍鄉(xiāng)市安源區(qū)人民法院 2019-09-16

原告：李XX，男，漢族，。
委托訴訟代理人：童XX，江西尚頌律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：黃X，江西尚頌律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所江西省萍鄉(xiāng)市安源區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91360300705637XXXX。
負(fù)責(zé)人：蔣XX。
委托訴訟代理人：彭XX，江西振武律師事務(wù)所律師。
原告李XX與被告保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年9月4日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序公開開庭進(jìn)行了審理。原告委托訴訟代理人童XX、黃X，被告委托訴訟代理人彭XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1、判令被告向原告支付保險(xiǎn)理賠款665050元；2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：原告李XX與被告于2018年8月3日簽訂建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同，交付保險(xiǎn)費(fèi)7560元，保障內(nèi)容為意外身故、殘疾給付以及意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，保險(xiǎn)期自2018年8月6日至2019年7月31日。此外雙方還簽訂了意外傷害保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)費(fèi)300元，保障內(nèi)容為意外身故、傷殘給付、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償及意外住院津貼，保險(xiǎn)期自2018年5月19日-2019年5月18日。2018年8月21日，原告李XX在蓮花縣坊樓鎮(zhèn)東邊村龍輝再生資源廠施工過程中從約7米高處墜落致傷相繼被送往萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，于2018年12月11日出院。經(jīng)江西吳楚司法鑒定中心鑒定，原告構(gòu)成二級(jí)傷殘。原告李XX按其投保的兩份意外傷害險(xiǎn)向被告某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但遭到拒絕。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，訴至法院，請(qǐng)求判如所請(qǐng)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：答辯人不同意理賠。一、團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款中1.2條明確規(guī)定被保險(xiǎn)人與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員才能理賠，4.1.2規(guī)定申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提供確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因，但本案原告與其施工企業(yè)之間不是勞動(dòng)關(guān)系且其未舉證證明保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因，故不屬于團(tuán)體險(xiǎn)的理賠范圍；二、兩份保險(xiǎn)合同條款中都有人身保險(xiǎn)殘疾程度和保險(xiǎn)金給付比例表，該表第二級(jí)傷殘一欄中載明理賠的傷殘部位是兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關(guān)節(jié)中的兩個(gè)關(guān)節(jié)以上機(jī)能永久完全喪失者，但原告受傷的傷殘部位是腰部，不屬于上述載明的部位；三、兩份保險(xiǎn)合同關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的賠付都約定了免賠之后再按照醫(yī)藥費(fèi)的給付比例80%賠償；四、即使認(rèn)定原告屬于保險(xiǎn)條款中約定的二級(jí)傷殘，答辯人的最高給付比例是75%，并不是按最高限額賠償；五、意外險(xiǎn)中的意外住院津貼賠付每次最高是60日，表示是每次事故，并不是每次住院，故原告主張3次住院都要給付是不符合保險(xiǎn)合同約定的。
本案當(dāng)事人圍繞訴訟請(qǐng)求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了舉證、質(zhì)證。對(duì)當(dāng)事人無異議的發(fā)票，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對(duì)有爭(zhēng)議的證據(jù)和事實(shí)，本院認(rèn)定如下：
1、保單兩份，擬證明雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系，團(tuán)體意外險(xiǎn)的殘疾給付是500000元，醫(yī)藥費(fèi)用是50000元。意外傷害保險(xiǎn)單的殘疾給付比例是100000元，醫(yī)藥費(fèi)用是10000元，住院津貼是5050元（3次住院一共住院天數(shù)110天，每次扣除3天共計(jì)9天的免賠天數(shù)，余101天，每天50元）。被告質(zhì)證后對(duì)保單的真實(shí)性無異議，對(duì)證明目的有異議。意外傷害險(xiǎn)中住院津貼是一次事故最高賠60日，一次事故中不管住幾次院，而不是每次住院都有理賠。其他項(xiàng)目的具體賠償標(biāo)準(zhǔn)按保險(xiǎn)條款載明的賠償規(guī)則。其次團(tuán)體意外險(xiǎn)保單中載明建筑施工信息是在蓮花縣坊樓鎮(zhèn)東邊村工程，原告應(yīng)舉證證明其在該地施工受傷才算在保險(xiǎn)合同約定的區(qū)域。本院對(duì)上述保單的真實(shí)性予以認(rèn)可，至于如何計(jì)算賠償款將在下文予以闡述。
2、合同一份，擬證明原告在合同約定的工地工作，雙方有勞務(wù)關(guān)系，且原告在合同約定的工程地點(diǎn)受傷。被告對(duì)合同的真實(shí)性無異議，但該合同不能證明原告是否履行合同及原告的受傷地點(diǎn)，且合同載明原告與該合同相對(duì)方是承包關(guān)系，不是勞動(dòng)關(guān)系。本院對(duì)合同的真實(shí)性予以認(rèn)可。
3、司法鑒定書一份，擬證明原告受傷的原因、性質(zhì)、病情以及傷殘等級(jí)。被告對(duì)鑒定書的真實(shí)性無異議，傷殘等級(jí)無異議，但是不能證明原告受傷的地點(diǎn)、性質(zhì)、原因，且鑒定書認(rèn)定的二級(jí)傷殘與保險(xiǎn)合同約定的二級(jí)傷殘不是同一類型，原告受傷的部位不是保險(xiǎn)條款給付表中約定的部位。本院對(duì)該司法鑒定書的真實(shí)性予以認(rèn)可。
4、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票4張、萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、博愛康復(fù)醫(yī)院的出院、入院記錄、出院證明、出院診斷、初期評(píng)定書，擬證明原告醫(yī)藥費(fèi)的花費(fèi)情況，已超出保險(xiǎn)合同約定的賠償金額，3次住院共計(jì)110天。被告對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性無異議，但意外險(xiǎn)中理賠項(xiàng)目住院津貼只能按57天計(jì)算，醫(yī)藥費(fèi)是賠39920元（50000元減去100元再乘以80%），殘疾情形不屬于保險(xiǎn)合同約定的賠償情形。團(tuán)體意外險(xiǎn)也是一樣的理賠規(guī)則。本院對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性予以認(rèn)可，但具體的賠償計(jì)算方法將在下文予以闡述。
5、證明一份，擬證明原告系在蓮花縣坊樓鎮(zhèn)東邊村工地受傷。被告質(zhì)證后對(duì)證明的真實(shí)性無異議，該證明只能證明原告因公受傷，不能證明原告受傷的地點(diǎn)。本院認(rèn)為該證明有經(jīng)辦人簽字且加蓋了蓮花縣龍輝再生資源廠的公章，真實(shí)性予以認(rèn)可。結(jié)合原告與該廠簽訂的施工合同，可以確認(rèn)原告系在為該廠位于蓮花縣坊樓鎮(zhèn)東邊村的工地上做事時(shí)摔傷。
6、保險(xiǎn)條款兩份，擬證明理賠應(yīng)符合保險(xiǎn)合同約定的勞動(dòng)關(guān)系、事故的性質(zhì)、原因及殘疾情形。原告質(zhì)證后提出并未收到保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)公司沒有盡到告知義務(wù)和說明義務(wù)，雙方保險(xiǎn)合同中已經(jīng)確定了保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。對(duì)于本次事故形成的原因、性質(zhì)，保險(xiǎn)公司在其對(duì)原告?zhèn)槲需b定時(shí)，已經(jīng)完全了解。給付表屬于不可抗力原因造成的，對(duì)原告沒有約束力。本院對(duì)上述證據(jù)的真實(shí)性予以認(rèn)可。
根據(jù)上述確認(rèn)的證據(jù)及雙方庭審陳述，本院認(rèn)定如下法律事實(shí)：2018年5月18日，原告李XX為其本人在被告某保險(xiǎn)公司處投保了意外傷害險(xiǎn)（保單號(hào)為PEXXX01836032308Z00292），保險(xiǎn)期自2018年5月19日零時(shí)至2019年5月18日二十四時(shí)止，保障內(nèi)容三項(xiàng)：意外身故、殘疾給付比例，每人保險(xiǎn)金額100000元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人保險(xiǎn)金額10000元，每次事故門診、急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%；意外住院津貼，每人保險(xiǎn)金額9000元，每日津貼給付標(biāo)準(zhǔn)50元，每次免賠日數(shù)3天，每次最高給付津貼日數(shù)60日，總給付日數(shù)180日。同年8月3日，原告李XX花費(fèi)7560元在被告處再次投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（保單號(hào)為PEXXX01836030000000029）,工程名稱蓮花縣坊樓鎮(zhèn)東邊村工程，施工地址蓮花縣，計(jì)費(fèi)方式按建筑工程項(xiàng)目總造價(jià)，工程造價(jià)800000元，保險(xiǎn)期自2018年8月6日至2019年7月31日止，保障內(nèi)容有兩項(xiàng)：意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額500000元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額50000元，每次事故門診急診限額500元，每次事故免賠額100元，給付比例80%。2018年8月21日，原告李XX在蓮花縣坊樓鎮(zhèn)東邊村龍輝再生資源廠施工過程中墜落，被送往萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院治療6天，于2018年8月27日出院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)18105.52元。因病情較重，于2018年8月29日轉(zhuǎn)入湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院治療14天，于2019年9月12日出院，門診花費(fèi)9501元，住院花費(fèi)115725.89元。于2019年9月12日轉(zhuǎn)入湘雅博愛康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療90天，于2018年12月11日出院，花費(fèi)88613.66元。2019年2月26日，被告某保險(xiǎn)公司委托江西吳楚司法鑒定中心對(duì)原告的傷殘程度進(jìn)行評(píng)定。2019年3月21日，江西吳楚司法鑒定中心出具吳楚法醫(yī)[2019]臨鑒字第146號(hào)法醫(yī)學(xué)鑒定意見書，鑒定意見為被鑒定人李XX高墜至多發(fā)胸椎及附件粉碎性骨折，馬尾神經(jīng)損傷并截癱，目前雙下肢肌力0-I級(jí)，評(píng)定傷殘二級(jí)。
建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)條款2.1.1條殘疾保險(xiǎn)責(zé)任均載明：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金，如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定并據(jù)此給付參加給付殘疾保險(xiǎn)金。《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第二級(jí)傷殘內(nèi)容為：兩上肢或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關(guān)節(jié)中的兩個(gè)關(guān)節(jié)以上機(jī)能永久完全喪失者，十手指缺失者，最高給付比例是75%。
本院認(rèn)為，本案系保險(xiǎn)合同糾紛。雙方當(dāng)事人的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于原告李XX是否屬于建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人的問題。
首先，根據(jù)保險(xiǎn)單，李XX與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，該保險(xiǎn)系以建設(shè)工程項(xiàng)目的總造價(jià)為收費(fèi)依據(jù)，并無具體被保險(xiǎn)人名單，說明雙方的保險(xiǎn)標(biāo)的系蓮花縣坊樓鎮(zhèn)東邊村工程，而非僅僅是與蓮花縣龍輝再生資源廠建立勞動(dòng)關(guān)系的施工人員。在投保的保險(xiǎn)標(biāo)的是蓮花縣坊樓鎮(zhèn)東邊村工程且險(xiǎn)種是建筑施工人員團(tuán)體意外險(xiǎn)的情況下，結(jié)合建筑工地本身存在人員流動(dòng)頻繁性的特點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定凡是在投保工地上從事施工的施工人員，無論在投保時(shí)是否已經(jīng)實(shí)際參與施工，是否與蓮花縣龍輝再生資源廠建立了勞動(dòng)關(guān)系，都均應(yīng)是被保險(xiǎn)人。其次，保險(xiǎn)單中建筑施工信息一欄計(jì)費(fèi)方式載明按建筑工程項(xiàng)目總造價(jià)計(jì)費(fèi)，說明保險(xiǎn)公司認(rèn)為案涉保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加在于工程量的增加，而非工地上人員變動(dòng)。工地上人員的變動(dòng)，既不影響保險(xiǎn)公司判斷是否承保，也不增加任何保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此也可說明李XX何種身份并不影響其作為案涉保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人；最后，案涉保險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款第1.2條“年齡在16周歲至65周歲，身體健康、能正常工作或正常勞動(dòng)的、在建筑施工現(xiàn)場(chǎng)從事管理和作業(yè)、并與施工企業(yè)建立勞動(dòng)關(guān)系的人員可作為本保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。”該保險(xiǎn)條款減輕了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)范圍，屬于免責(zé)條款。對(duì)于該免責(zé)條款，保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司既沒有履行加黑加粗的說明義務(wù)，也沒有對(duì)該條款進(jìn)行明確的說明，應(yīng)屬無效條款。對(duì)于無效條款，對(duì)雙方當(dāng)事人不產(chǎn)生拘束力，保險(xiǎn)公司亦不能據(jù)此抗辯其不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。基于上述理由，李XX應(yīng)當(dāng)屬于本案的建筑施工團(tuán)體意外被保險(xiǎn)人。
原告與被告之間是保險(xiǎn)合同關(guān)系，所簽合同是當(dāng)事人真實(shí)意思表示，為有效合同。根據(jù)保險(xiǎn)法及保險(xiǎn)合同的規(guī)定，被保險(xiǎn)人及投保人享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。原告在保險(xiǎn)合同約定的做工地點(diǎn)高墜至多發(fā)胸椎及附件粉碎性骨折，馬尾神經(jīng)損傷并截癱，目前雙下肢肌力0-I級(jí)，符合兩份保險(xiǎn)合同中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第二級(jí)傷殘載明的內(nèi)容，被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)金。被告提出原告不能證明其在合同約定的施工地點(diǎn)受傷且受傷的部位是腰部不符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第二級(jí)傷殘載明的內(nèi)容，本院認(rèn)為原告提供的其與蓮花縣龍輝再生資源廠簽訂的施工合同和該廠出具的證明可以證實(shí)原告受傷地點(diǎn)即在合同約定的地點(diǎn)，現(xiàn)原告下肢已經(jīng)無法正常活動(dòng)且鑒定報(bào)告中載明原告雙下肢肌力0-I級(jí)，故對(duì)被告的上述抗辯意見不予采納。按照建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同，被告應(yīng)支付殘疾賠償金375000元（500000元×75%），意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金39920元[（50000元-100元）×80%]。按照意外傷害保險(xiǎn)合同，被告應(yīng)支付殘疾賠償金75000元（100000元×75%），意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金7920元[（10000元-100元）×80%]。關(guān)于意外住院津貼，被告抗辯只能按一次住院的時(shí)間給付。本院認(rèn)為原告三次不間隔住院都是本次事故造成，且系病情所需轉(zhuǎn)院治療，保單上載明的每次未明確系每次住院還是每次事故，故對(duì)于該格式條款應(yīng)按照有利于原告的解釋。本院將按照每次住院的時(shí)間核算原告的意外住院津貼，原告第一次住院6天，扣除3天免賠期，按照合同約定的50元/天計(jì)算，住院津貼為150元[（6天-3天）×50元/天]，第二次住院14天，住院津貼為550元[（14天-3天）×50元/天]，第三次住院90天，最高給付比例60天，住院津貼為3000元。三次住院共計(jì)意外津貼3700元。綜上，被告應(yīng)向原告支付各項(xiàng)保險(xiǎn)金共計(jì)501540元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第十九條、第三十條之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起十日內(nèi)向原告李XX支付保險(xiǎn)金501540元；
二、駁回原告李XX的其他訴訟請(qǐng)求。
如未在本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，當(dāng)加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)10450元，由原告李XX負(fù)擔(dān)1635元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)8815元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本，上訴于江西省萍鄉(xiāng)市中級(jí)人民法院。
審　判　員　　王　珊
二〇一九年九月十六日
代理書記員　　彭怡楚