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（2019）浙11民終730號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 麗水市中級人民法院 2019-05-27

上訴人（原審被告）：乙保險公司。住所地：浙江省麗水市蓮都區(qū)***號麗人木業(yè)綜合樓***樓。統(tǒng)一社會信用代碼：91331100848870XXXX。
訴訟代表人：何宏健，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：樊XX，浙江萬申佳律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：葉XX，男，漢族，住浙江省遂昌縣。
委托訴訟代理人：黃XX，浙江多順律師事務(wù)所律師。
原審被告：甲保險公司。住所地：浙江省遂昌縣*******號。統(tǒng)一社會信用代碼：91331123743479XXXX。
訴訟代表人：葉煒慶，負(fù)責(zé)人。
上訴人乙保險公司因與被上訴人葉XX、原審被告甲保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，不服浙江省遂昌縣人民法院（2018）浙1123民初2732號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月14日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人乙保險公司上訴請求：依法撤銷遂昌縣人民法院作出的（2018）浙1123民初2732號民事判決書；依法駁回被上訴人一審的訴訟請求；一審、二審的訴訟費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、原審法院認(rèn)定事實(shí)錯誤。原審法院認(rèn)為上訴人的“保險條款沒有向被上訴人送達(dá)，因此該保險條款對被上訴人不產(chǎn)生法律效力”，該認(rèn)定沒有事實(shí)依據(jù)。上訴人提供的《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害和健康保險投保單》第二頁團(tuán)體投保人告知聲明書中，投保人路港集團(tuán)有限公司已經(jīng)明確表示“我單位確認(rèn)已收到了投保險種條款，且保險人對投保險種條款進(jìn)行了說明，尤其是對保險責(zé)任條款、免除保險人責(zé)任的條款、合同解除條款進(jìn)行了明確說明……”。因此在投保人已經(jīng)明確表示已經(jīng)收到投保險種條款的情況下，原審法院認(rèn)為上訴人沒有將保險條款送達(dá)，顯然與客觀事實(shí)相互矛盾。二、原審法院適用法律錯誤。首先，原審法院認(rèn)為被上訴人“可以選擇《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作為傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)”的認(rèn)定缺乏法律依據(jù)。投保單上明確，投保人投保的險種名稱為平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，責(zé)任名稱為意外傷害身故和殘疾以及意外傷害醫(yī)療，而不是工傷類責(zé)任保險。投保何種險種，系上訴人和投保人協(xié)商一致的結(jié)果，并且該條款也沒有免除、限制投保人或者被上訴人的權(quán)利。因此，保險險種條款并非格式條款。根據(jù)民事訴訟的舉證規(guī)則，如果被上訴人選擇以《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作為傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該提供相關(guān)的證據(jù)予以證明?，F(xiàn)在被上訴人沒有提供證據(jù)證明的情況下，原審法院直接認(rèn)為被上訴人有選擇的權(quán)利，既沒有法律依據(jù)，也沒有合同依據(jù)。其次，上訴人提供了保監(jiān)會備案的《保險條款》，該條款就是投保人當(dāng)時接收到的保險條款。既然投保人在聲明中已經(jīng)承認(rèn)收到過保險條款，那么如果被上訴人認(rèn)為上訴人提供的保險條款不真實(shí)，應(yīng)該提出相反的證據(jù)予以證明?，F(xiàn)在被上訴人既不認(rèn)可上訴人提供保險條款，又不提供己方收到的保險條款，存在故意不提供對己方不利證據(jù)的嫌疑。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第七十五條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)推定上訴人的主張成立。
被上訴人葉XX辯稱：首先，上訴人在原審法院提交的《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司意外傷害和健康保險投保單》記載“我單位確認(rèn)已收到投保險種條款”，該證據(jù)僅能證明路港集團(tuán)已收到投保險種條款，至于收到的是哪個版本的條款以及條款的內(nèi)容是什么、適用的是工傷傷殘等級還是人身損害賠償?shù)膫麣埖燃墴o法確定。其次，上訴人向原審提交了注冊號為C000XXXXX261的《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險條款》，并依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)向原審法院申請傷殘鑒定，被上訴人依據(jù)《中國保監(jiān)會辦公廳關(guān)于啟用財產(chǎn)保險公司備案產(chǎn)品自主注冊平臺的通知》的規(guī)定上保監(jiān)會網(wǎng)站查詢，未能查到該備案產(chǎn)品，即便該備案產(chǎn)品真實(shí)，該注冊號產(chǎn)品也系2018年自主注冊備案產(chǎn)品，備案發(fā)生在路港集團(tuán)有限公司投保后。上訴人在庭審結(jié)束后提交了編號為平安財險（備—意外）〔2015〕主29號保險條款，經(jīng)被上訴人查詢，也未能查詢到該保險條款以及備案登記情況。再次，上訴人前后向原審法院提交的保險條款和投保單均是分開的，并沒有裝訂在一起，無法證明上訴人提交的保險條款就是案涉投保單配套的條款，也無法證明該條款已經(jīng)送達(dá)給路港集團(tuán)公司。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條的相關(guān)規(guī)定，對于保險單所附的格式條款，保險人應(yīng)向投保人明確說明。在本案中，投保單與保險條款并沒有裝訂在一起，保險人未盡到相應(yīng)的說明義務(wù)，相應(yīng)的保險條款對路港集團(tuán)有限公司和被保險人不產(chǎn)生法律效力。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
原審被告甲保險公司未作陳述。
葉XX向一審法院起訴請求：1、二被告在平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險的保險金額范圍內(nèi)向原告支付意外傷害殘疾保險金120000元（400000×30%）；2、由二被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年7月，路港集團(tuán)有限公司為其承建的“遂昌縣南尖巖至王村口公路改造工程”工地施工人員，向被告平安財保麗水公司投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險，投保單載明：意外傷害醫(yī)療保險金額為每人3萬元，意外傷害身故殘疾保險金額為每人40萬元，保險期間自2016年7月16日起至2018年9月3日止；路港集團(tuán)有限公司發(fā)生身故、殘疾理賠時必須提供建筑安全主管部門出具的事故證明。2017年1月3日，原告葉XX在投保人路港集團(tuán)有限公司承建的“遂昌縣南尖巖至王村口公路改建工程”工地做工時，不慎被挖機(jī)壓傷。原告受傷后被送至遂昌縣人民醫(yī)院住院，出院診斷為：腰椎骨折。經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心鑒定，依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標(biāo)準(zhǔn)，原告的傷情構(gòu)成工傷八級傷殘；經(jīng)被告平安財保麗水公司申請，該院委托麗水天平司法鑒定所對原告損傷后傷殘等級按人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼進(jìn)行重新鑒定，鑒定意見為不構(gòu)成傷殘等級。原告向平安財保麗水公司提交了理賠申請，平安財保麗水公司就醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了理賠，傷殘賠償金予以拒賠。
一審法院認(rèn)為：本案的爭議焦點(diǎn)為：一、原告理賠時是否需要提供建筑安全主管部門出具的事故證明。二、原告?zhèn)麣堣b定的適用標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于爭議焦點(diǎn)一，原告在受傷后即向被告平安財保麗水公司進(jìn)行理賠，被告平安財保麗水公司亦對其醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了理賠，應(yīng)視為其認(rèn)可原告發(fā)生前述意外傷害符合保險理賠情形。且提供建筑安全主管部門出具的事故證明并非原告能夠控制，被告以此為由拒賠不合情理。關(guān)于爭議焦點(diǎn)二，該院認(rèn)為，雖平安財保麗水公司向該院提交的保險條款中載明傷殘評定適用標(biāo)準(zhǔn)為《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》，但該保險條款并未與投保單裝訂成冊，故無法證明該保險條款就是與原告提供的保險單相配套的條款，雖被告主張該保險條款已在保監(jiān)會備案，但并不能據(jù)此推定該條款即為向投保人送達(dá)的條款，現(xiàn)被告未提供充足證據(jù)證明該條款已向投保人路港集團(tuán)有限公司送達(dá)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，該保險條款對被保險人不產(chǎn)生法律效力，原告可選擇《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作為傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)。綜上，投保人路港集團(tuán)有限公司為其施工人員向被告平安財保麗水公司投保建筑工程團(tuán)體險，系雙方真實(shí)意思表示，該保險合同合法有效，各方均應(yīng)按約履行?，F(xiàn)原告的傷情經(jīng)鑒定構(gòu)成工傷八級傷殘，根據(jù)保險合同約定，被告平安財保麗水公司應(yīng)以工傷八級傷殘標(biāo)準(zhǔn)支付傷殘保險金12萬元（40萬元*30％）。根據(jù)查明的事實(shí)，該案的保險人為平安財保麗水公司，故原告訴請平安財保麗水公司遂昌營銷服務(wù)部支付賠償款，該院不予支持。為此，該院依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十三條、第十七條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：一、被告乙保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告葉XX傷殘保險理賠款120000元；二、駁回原告葉XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3796元，減半收取1898元，由被告乙保險公司負(fù)擔(dān)。
二審程序中，各方當(dāng)事人均未提供新的證據(jù)。
經(jīng)審理，本院查明的事實(shí)與一審查明的一致。
本院認(rèn)為：本案的爭議焦點(diǎn)為案涉的保險條款是否對被上訴人產(chǎn)生法律效力。上訴人認(rèn)為在案涉的投保單上，作為投保人的路港集團(tuán)有限公司已經(jīng)明確表示“我單位確認(rèn)已收到了投保險種條款，且保險人對投保險種條款進(jìn)行了說明，尤其是對保險責(zé)任條款、免除保險人責(zé)任的條款、合同解除條款進(jìn)行了明確說明……”，能證明投保人已經(jīng)收到投保險種條款且上訴人對保險條款也進(jìn)行了明確說明。在上訴人提供的保險條款中，載明適用的是人身保險傷殘等級評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼，該條款實(shí)際上減輕或者免除了保險人的責(zé)任，屬于免除保險人責(zé)任的條款。保險人應(yīng)就該條款的內(nèi)容向投保人作出提示或者明確說明。未就該條款進(jìn)行提示或者明確說明的，該條款對投保人不產(chǎn)生效力。在本案中，首先，上訴人提供的投保單與保險條款并未裝訂成冊，無法證明該保險條款就是與投保單配套的條款。其次，上訴人認(rèn)為其提供的保險條款已經(jīng)在保險會備案，但其并未提供證據(jù)證明其備案的條款已經(jīng)向投保人送達(dá)。再次，根據(jù)上訴人提供的投保單，路港集團(tuán)有限公司投保的為團(tuán)體意外傷害險和健康保險，路港集團(tuán)有限公司僅在投保單位處蓋章，并沒有相應(yīng)的公司員工在投保單上簽字確認(rèn)，不能體現(xiàn)上訴人在路港集團(tuán)有限公司投保時已就相應(yīng)的保險條款進(jìn)行了提示或明確說明。在上訴人提供的證據(jù)不能證明其已就保險條款向投保人送達(dá)并進(jìn)行提示或者明確說明的情況下，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的后果，案涉的保險條款對投保人或被保險人不產(chǎn)生法律效力。在訟爭保險條款不生效的情況下，被上訴人選擇以《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作為評定傷殘等級的標(biāo)準(zhǔn)并無不當(dāng)。綜上，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3796元，由上訴人乙保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　　李　洋
審 判 員　　李偉峰
審 判 員　　項(xiàng)偉杰
二〇一九年五月二十七日
代書記員　　林森森