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（2018）京0113民初30850號(hào) 合同糾紛 一審 民事 北京市順義區(qū)人民法院 2019-02-12

原告：北京鑫萬(wàn)維富達(dá)汽車銷售有限公司，住所地北京市順義區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91110113774099XXXX。
法定代表人：王XX，董事長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：高XX，男，漢族，北京鑫萬(wàn)維富達(dá)汽車銷售有限公司員工，住北京市順義區(qū)。
委托訴訟代理人：付XX，北京市時(shí)雨律師事務(wù)所律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所北京市東城區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91110101801119XXXX。
負(fù)責(zé)人：郭XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張X，北京市逢時(shí)律師事務(wù)所律師。
原告北京鑫萬(wàn)維富達(dá)汽車銷售有限公司（以下簡(jiǎn)稱鑫萬(wàn)維公司）與被告某保險(xiǎn)公司（人保北京公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院立案后，依法適用普通程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告鑫萬(wàn)維公司委托訴訟代理人付XX、高XX到庭參加訴訟，被告人保北京公司委托訴訟代理人張X到庭參加第一次訴訟、經(jīng)本院傳票傳喚無(wú)正當(dāng)理由拒不到庭參加第二次訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告鑫萬(wàn)維公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.責(zé)令被告依照保險(xiǎn)合同承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任，向原告支付保險(xiǎn)賠償金52萬(wàn)元；2.本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由：2017年5月2日，原告與被告建立安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)合同關(guān)系，原告向被告繳納4000元，被告向原告簽發(fā)安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單，保單號(hào)：×××，保險(xiǎn)期限共計(jì)12個(gè)月，自2017年5月3日零時(shí)起至2018年5月2日24時(shí)止。主險(xiǎn)每次事故責(zé)任限額250萬(wàn)元，每人傷亡責(zé)任限額為50萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用每人限額2萬(wàn)元。
2017年12月15日16時(shí)許，原告職工韋某1（身份證號(hào)×××）在工作崗位工作時(shí)倒地，后被送順義區(qū)醫(yī)院救治，同年12月30日，韋某1經(jīng)順義區(qū)醫(yī)院宣布臨床死亡。2018年4月23日，北京市順義區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷決定書(shū)[京順人社工傷認(rèn)（×××）]，認(rèn)定韋某1同志受到的事故傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予認(rèn)定為工傷。
工傷認(rèn)定后，韋某1的賠償權(quán)利人李某1、李某2、李某3、蔣某、韋某2就工傷賠償事宜提起勞動(dòng)仲裁。2018年6月11日，北京市順義區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)作出[京順勞人仲（2018）第3059號(hào)]裁決書(shū)，裁決原告支付韋某1親屬工資3750元、停工留薪期工資1264.37元、一次性工亡補(bǔ)助金727920元、喪葬補(bǔ)助費(fèi)50802元。
2018年6月13日，韋某1的賠償權(quán)利人李某1、李某2、李某3、蔣某、韋某2就工傷賠償事宜提起民事訴訟。2018年8月1日，經(jīng)北京市順義區(qū)人民法院調(diào)解，原告給付李某1、李某2、李某3、蔣某、韋某2工資、停工留薪期工資、一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等共計(jì)55萬(wàn)元。原告于2018年8月6日履行支付義務(wù)。另，原告此前還為韋某1墊付醫(yī)療費(fèi)6萬(wàn)余元，被告按照保險(xiǎn)單的約定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)2萬(wàn)元的保險(xiǎn)賠償。故被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償總額應(yīng)當(dāng)為52萬(wàn)元。
原告向被告提出保險(xiǎn)索賠，被告同意賠償，但2018年9月7日，被告卻作出拒賠/拒付通知書(shū)，認(rèn)為韋某1不符合因生產(chǎn)安全事故及相關(guān)事故導(dǎo)致雇員死亡的條件。不屬于保單保險(xiǎn)責(zé)任。
綜上所述，原告與被告建立安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)合同關(guān)系，并向被告支付保險(xiǎn)費(fèi)，目的是在發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故時(shí)獲得有效的保險(xiǎn)賠償，依法避免和減少原告的損失，但被告卻在原告發(fā)生保險(xiǎn)事故后出爾反爾，無(wú)理拒絕支付保險(xiǎn)賠償金，不僅有失商業(yè)誠(chéng)信，而且嚴(yán)重?fù)p害原告合法權(quán)益。故此，原告依法起訴至貴院請(qǐng)求依法裁判。
人保北京公司答辯稱，不同意原告的訴訟請(qǐng)求。1.涉訴的工傷認(rèn)定及勞動(dòng)爭(zhēng)議的仲裁和相關(guān)的訴訟與本案保險(xiǎn)糾紛沒(méi)有關(guān)聯(lián)性，工傷的認(rèn)定不是保險(xiǎn)理賠的前提；2.工傷認(rèn)定的損失計(jì)算方式與保險(xiǎn)的計(jì)算方式不一致；3.工傷事故認(rèn)定書(shū)作出后，原告未在法定期限內(nèi)提出復(fù)議或起訴，放棄了異議的權(quán)利，損失應(yīng)當(dāng)自己承擔(dān)；4.原告員工的死亡原因是工作中突然倒地，15天治療后死亡，不是受到事故死亡的，應(yīng)該不構(gòu)成工傷；5.投保單原告已經(jīng)蓋章確認(rèn)，保險(xiǎn)人盡到解釋說(shuō)明義務(wù)，投保人對(duì)保險(xiǎn)條款及免責(zé)條款已經(jīng)知悉；6.原告應(yīng)當(dāng)提交病理檢查報(bào)告、死亡證明、診斷證明及相關(guān)的原始票據(jù)，還有公安機(jī)關(guān)介入的鑒定報(bào)告，原告員工死亡原因是疾病不是事故。
經(jīng)審理查明：
2017年5月2日，鑫萬(wàn)維公司向人保北京公司投保安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間共計(jì)12個(gè)月，自2017年5月3日起至2018年5月2日。主險(xiǎn)每次事故責(zé)任限額250萬(wàn)元，每人傷亡責(zé)任限額為50萬(wàn)元。特別約定：累計(jì)責(zé)任限額500萬(wàn)元，每次責(zé)任事故限額250萬(wàn)元，雇員每人死亡傷殘責(zé)任限額50萬(wàn)元，第三者每人死亡傷殘責(zé)任限額110萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用每人限額2萬(wàn)元……醫(yī)療費(fèi)每次事故免賠額1000元。
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安全責(zé)任保險(xiǎn)條款（北京地區(qū)適用）中記載：保險(xiǎn)責(zé)任第四條在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單載明的場(chǎng)所從事成產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)過(guò)程中，因生產(chǎn)安全事故及相關(guān)事故導(dǎo)致雇員和第三者死亡或傷殘，依照中華人民共和國(guó)法律（不包括香港、澳門、中國(guó)臺(tái)灣）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償。責(zé)任免除第八條下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：……（九）項(xiàng)在工作時(shí)間和工作崗位，被保險(xiǎn)人的雇員因疾病、分娩或流產(chǎn)導(dǎo)致的死亡或傷殘；……
中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安全責(zé)任保險(xiǎn)（北京地區(qū)適用）通用投保單中記載：投保人聲明，本人所填寫(xiě)的投保單已附《安全責(zé)任保險(xiǎn)條款（北京地區(qū)適用）》，并保險(xiǎn)人已將保險(xiǎn)條款的內(nèi)容，尤其是免除保險(xiǎn)人責(zé)任、投保人及被保險(xiǎn)人義務(wù)、賠償處理的條款的內(nèi)容和法律后果，向本人進(jìn)行了說(shuō)明。本人對(duì)保險(xiǎn)條款已認(rèn)真閱讀并充分理解。上述所填寫(xiě)的內(nèi)容均屬實(shí)，同意以此投保單作為保險(xiǎn)合同的依據(jù)。鑫萬(wàn)維公司在投保單上已蓋章確認(rèn)。
另查：韋某1，鑫萬(wàn)維公司的職工，在該公司從事洗車工作。2017年12月15日，韋某1在公司洗車崗位工作時(shí)突然倒地，伴意識(shí)喪失，后經(jīng)順義區(qū)醫(yī)院救治，于2017年12月30日經(jīng)順義區(qū)醫(yī)院宣布臨床死亡。
北京市順義區(qū)人民醫(yī)院入院記錄記載如下：
既往史：10多年前曾患肺結(jié)核，已治愈，否認(rèn)其他心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌等重要疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及接觸史，否認(rèn)手續(xù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。
個(gè)人史：……否認(rèn)吸煙史、飲酒史，否認(rèn)其他不良生活習(xí)慣及嗜好，無(wú)疫源接觸史，否認(rèn)職業(yè)病及地方病接觸史，否認(rèn)冶游史，無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史。
家族史：其母體健、父體健，有一弟、體健，子女體健，否認(rèn)二系三代以內(nèi)家族遺傳病及類似病史。
補(bǔ)充及專科情況：深昏迷，GCS評(píng)分3分，雙瞳孔等大等圓，直徑7mm，直接及間接對(duì)光反應(yīng)消失，頸亢+，四肢張力低，生理反射未引出，病歷反射未引出。
輔助檢查：顱腦平掃，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)積血、腦組織腫脹、右側(cè)枕頂部頭皮下血腫……
出院診斷：1.猝死，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)積血、腦水腫、心跳呼吸驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后、復(fù)蘇后綜合征、休克、中樞性呼吸衰竭、缺血缺氧性腦病、應(yīng)激性潰瘍、肝功能損傷、腎功能不全、代謝性酸中毒及高乳酸血癥；2.電解質(zhì)紊亂-低鉀高鈉血癥；3.頭皮血腫（右側(cè)頂枕部）；4.吸入性肺炎；5.繼發(fā)性血小板減低；6.濕疹，過(guò)敏性皮炎；7.口腔潰瘍。
另，經(jīng)與韋某1的住院醫(yī)師核實(shí)：蛛網(wǎng)膜下腔出血外傷可以導(dǎo)致，本身疾病也可以導(dǎo)致，具體原因在醫(yī)學(xué)上無(wú)法判斷；韋某1死亡原因?yàn)轱B腦損傷，既往身體健康，否認(rèn)心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)等疾病。
鑫萬(wàn)維公司提交住院收費(fèi)票據(jù)一份，記載：姓名韋某1，收費(fèi)項(xiàng)目為床位費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)59740.35元。
2018年1月15日，經(jīng)北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心京順公司鑒（病理）字〔2018〕第0002號(hào)的鑒定書(shū)確認(rèn)：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)記載死亡原因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血。閱片所見(jiàn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血，全腦水腫，腦腫脹伴小腦幕切跡疝形成，腦室積血，右頂枕部頭皮下血腫。論證：根據(jù)上述檢驗(yàn)所見(jiàn)，韋某1主要損傷位于頭部，頭部可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血全腦水腫，腦腫脹伴小腦幕切跡疝形成，腦室積血，右頂枕部頭皮下血腫，心血中未檢出乙醇，結(jié)合病歷材料及案情，故分析韋某1符合顱腦損傷死亡。鑒定意見(jiàn)為：韋某1符合顱腦損傷死亡。
2018年4月23日，北京市順義區(qū)人力資源和社會(huì)保障局出具京順人社工傷認(rèn)（2220T0356419）認(rèn)定工傷決定書(shū)，認(rèn)定：韋某1同志受到的事故傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予認(rèn)定為工傷。
另查：韋某1的工傷證（證號(hào)00357462）記載，負(fù)傷時(shí)間2017.12.15，工傷類型因工死亡，認(rèn)定部位或職業(yè)病名稱為顱腦損傷死亡。
2018年6月11日，北京市順義區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)作出“京順勞人仲（2018）第3059號(hào)”裁決書(shū)，裁決鑫萬(wàn)維公司支付韋某1近親屬工資3750元、停工留薪期工資1264.37元、一次性工亡補(bǔ)助金727920元、喪葬補(bǔ)助費(fèi)50802元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)450元。后，韋某1的賠償權(quán)利人李某1、李某2等就工傷賠償事宜向北京市順義區(qū)人民法院提起民事訴訟。2018年8月1日，經(jīng)北京市順義區(qū)人民法院調(diào)解，確認(rèn)：鑫萬(wàn)維公司向韋某1的賠償權(quán)利人李某1等支付工資、停工留薪期工資、一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等共計(jì)55萬(wàn)元。2018年8月6日，鑫萬(wàn)維公司通過(guò)建設(shè)銀行向李某2匯款55萬(wàn)元。
2018年9月7日，人保北京公司向鑫萬(wàn)維公司出具拒賠/拒付通知書(shū)一份，主要內(nèi)容為：經(jīng)調(diào)查核實(shí)，根據(jù)有相關(guān)法律法規(guī)和保險(xiǎn)合同的約定，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍。通過(guò)貴司提供的工傷認(rèn)定書(shū)及其他材料可知，貴司雇員韋某1在工作時(shí)間及工作崗位突發(fā)腦血管疾病死亡，不符合因生產(chǎn)安全事故及相關(guān)事故造成雇員死亡的條件，屬于責(zé)任免除的情形，不屬于本保單保險(xiǎn)責(zé)任。
訴訟中，鑫萬(wàn)維公司明確訴訟請(qǐng)求為：要求支付死亡責(zé)任限額50萬(wàn)元、醫(yī)療費(fèi)1.9萬(wàn)元，總計(jì)51.9萬(wàn)元。
上述事實(shí)有鑫萬(wàn)維公司提供的安全成產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)保單、認(rèn)定工傷決定書(shū)、工傷證、北京市順義區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)裁決書(shū)、民事調(diào)解書(shū)、銀行回單、住院收費(fèi)票據(jù)、拒賠/拒付通知書(shū)，人保北京公司提供的投保單、保險(xiǎn)條款，我院調(diào)取的住院病歷、北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)及庭審筆錄等在案佐證。
本院認(rèn)為：
鑫萬(wàn)維公司與人保北京公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系，為雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且內(nèi)容不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，本院予以確認(rèn)。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：韋某1死亡原因系保險(xiǎn)事故還是自身疾病。
當(dāng)事人對(duì)自己提出訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提交證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。行政管理部門依據(jù)法律規(guī)定制作的交通事故認(rèn)定書(shū)、火災(zāi)事故認(rèn)定書(shū)等，人民法院應(yīng)當(dāng)依法審查并確認(rèn)其相應(yīng)的證明力，但有相反證據(jù)能夠推翻的除外。
綜合順義區(qū)醫(yī)院入院記錄、北京市順義區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定工傷決定書(shū)、北京市順義區(qū)公安司法鑒定中心鑒定書(shū)等在案證據(jù)及本院已查明事實(shí)，可以認(rèn)定：韋某1系在工作時(shí)間、工作場(chǎng)所倒地后頭部損傷，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)積血、腦水腫等情況，因顱腦損傷死亡。
另查，韋某1既往身體健康，否認(rèn)其他心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)等疾病。再查，北京市順義區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定：韋某1系受到事故傷害，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）項(xiàng)“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”情形，屬于工傷認(rèn)定范圍，認(rèn)定為工傷，并頒發(fā)了工傷證。
本案中，人保北京公司雖辯稱韋某1系自身疾病原因?qū)е滤劳觯?jīng)本院核實(shí)，韋某1既往身體健康，未發(fā)現(xiàn)其患有心腦血管、內(nèi)分泌、呼吸系統(tǒng)等疾病，且北京市順義區(qū)人力資源和社會(huì)保障局以韋某1系“在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害”為由已認(rèn)定工傷。人保北京公司既未提交證據(jù)證明其主張，本院亦未發(fā)現(xiàn)有相反證據(jù)能夠推翻相關(guān)部分的工傷認(rèn)定。故對(duì)人保北京公司的辯稱，本院無(wú)法采信。鑫萬(wàn)維公司的訴訟請(qǐng)求，于法有據(jù)，本院予以支持。
綜上，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十三條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起七日內(nèi)賠付原告北京鑫萬(wàn)維富達(dá)汽車銷售有限公司五十一萬(wàn)九千元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付延遲履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)八千九百九十元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)，于本判決生效之日起七日內(nèi)交納。
如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按照對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于北京市第三中級(jí)人民法院。
審　判　長(zhǎng)　　田學(xué)彬
人民陪審員　　肖永臣
人民陪審員　　何美珠
二〇一九年二月十二日
法官　助理　　龔佑超
書(shū)　記　員　　徐　爽