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（2018）云26民終1103號 保險糾紛 二審 民事 文山壯族苗族自治州中級人民法院 2019-01-28

上訴人（原審原告）：文山壯族苗族自治州皮膚防XX。
住所地：文山市**號。
法定代表人：楊XX，所長。
委托訴訟代理人：許XX，云南君山律師事務所執業律師。特別授權。
上訴人（原審被告）：某保險公司。
住所地：昆明市********樓。
法定代表人：ＸXX，總經理。
委托訴訟代理人：李X，云南上首律師事務所執業律師。特別授權。
上訴人文山壯族苗族自治州皮膚防XX（以下簡稱：皮防所）與上訴人某保險公司（以下簡稱：平安保險公司）保險糾紛一案，不服文山市人民法院（2018）云2601民初1639號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月27日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
皮防所上訴請求：撤銷一審判決，并依法改判支持其上訴請求，即判決支付皮防所保險理賠額392767.2元。事實及理由：一、一審法院認定事實部分錯誤。一審法院認定“每次事故每人賠償限額為200000元”錯誤。皮防所與平安保險公司簽訂合同約定的是每次事故賠償限額50萬元，每人賠償限額20萬元，并非是每次事故每人賠償限額20萬元。2017年11月28日，經云南省文山市人民法院作出（2017）云2601民初2596號民事判決書，判決皮防所賠償患者家屬經濟損失392767.2元，根據皮防所與平安保險公司約定的每次事故賠償限額50萬元范圍內向皮防所進行理賠。皮防所對肖愛榮醫治過程中，參加醫護的全部醫護人員均為參保人員，根據皮防所與平安保險公司簽訂的平安醫療責任保險中約定，保險期限內被保險人的醫務人員發生變動的辦理相關增減手續即可，皮防所根據平安保險公司要求提供了醫護人員名單，而平安保險公司提交法院的醫護人員名單并非完整的醫護人員名單，參加就醫的全部醫護人員均為平安保險公司參保的醫護人員。二、皮防所購買了兩項附加險，一審法院遺漏該附加險，根據約定平安保險公司應在附加險賠償限額內支付皮防所保險理賠額2萬元。皮防所與平安保險公司簽訂的保險合同第13條約定，皮防所購買了附加險有平安醫療責任險附加精神賠償責任保險條款（每次事故賠償限額1萬元）和平安醫療責任附加醫療意外責任（每次事故賠償限額2萬元）。其中，平安醫療責任險附加醫療意外責任承擔的賠償責任為“（一）在緊急情況下為搶救垂危者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果；（二）在醫療活動中由于患者病情異常或患者體質特殊而發生的難以預料或在預料之中，但難以防范的不良后果；（三）在現有醫學科學技術條件下，仍然發生難以預料或難以防范的不良后果；（四）按照正常的技術規范操作，仍然發生難以避免的并發癥或者治療意外。”，皮防所在肖愛榮醫治過程中診療得當，但患者肖愛榮在醫治過程中突然出現大量吐血后搶救無效死亡，符合皮防所購買的平安醫療責任險附加醫療意外責任承擔的賠償責任范圍，對此平安保險公司應根據約定在主險賠償范圍理賠外，還應在附加險每次事故2萬元的賠償限額內向皮防所理賠，一審法院在主險的賠償限額內進行判決，遺漏了該附加險。
平安保險公司上訴請求：撤銷一審判決第一項，并改判駁回一審皮防所所有訴訟請求。事實及理由：一是認定事實錯誤。本案所涉《保險合同》明確約定了相應的承保范圍及免賠事由等，包括：醫療人員總人數46人；醫療人員投保人數46人；免賠額“每次事故絕對免賠額為1000元人民幣或損失金額的5%，兩者以高者為準”。合同特別約定了“被保險人的醫務人員發生變動，須辦理相關增減批改手續”。同時以上事實一審法院并未予以認定，明顯遺漏案件事實。皮防所并未提交任何證據證明此次事故的責任醫師張精繡、羅治剛均持有醫生執業證書，但一審法院僅憑其口述便認定該事實，明顯認定事實不清。二是適用法律錯誤。平安保險公司不應當承擔此次事故的賠償責任，本次醫療事故死者肖愛榮的責任醫師是張精繡、羅治剛，且不再承保范圍內，本案從皮防所提交的證據顯示此次醫療事故的死者肖愛榮于2015年12月21日19點28分住院治療，于2015年12月28日14點30分出院，住院期間的住院醫師是張精繡（并有其簽名），科室主任資云祥。平安保險公司提交證據顯示在住院期間由羅治剛開具處方（病例上有簽字），科室主任資云祥作為醫院領導查詢過病房并對羅治剛醫師的處方用藥清單進行過審查并簽字確認。同時皮防所提供的證據投保單、保險條款、醫務人員名單都證明此次事故的責任醫師并不在投保范圍內，一審法院認可了該事實。此次醫療是責任醫師的重大過失導致屬于合同約定的免責范圍，依據云南省文山市人民法院（2017）云2601民初2596號民事判決書及判決內容所依據的云南省醫學會（云醫會醫鑒字【2016】40號）《醫療事故鑒定書》分析意見第2、3、4、5項所認定的事實，皮防所在對死者肖愛榮提供醫療服務過程中，存在嚴重過失，此次事故屬于《平安醫療責任保險條款》責任免除第八條第一款保險人不負責賠償的范圍。根據《中華人民共和國合同法》第60條“當事人應當按照約定全面履行自己的義務。當事人應當遵循誠實信用原則，根據合同的性質、目的和交易習慣履行通知、協助、保密等義務”及《保險法》第20條“投保人和保險人可以協商變更合同內容，變更保險合同的，應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上批注或者附帖批單，或者由投保人和保險人訂立變更的書面協議”。本案中，責任醫師不在承保范圍、醫療事故時責任醫師的重大過失導致的，很明顯皮防所并未履行其相應的合同義務，本案中平安保險公司不應當予以賠償，一審明顯適用法律錯誤。
一審法院認定事實：2015年8月19日原告向被告投保平安醫療責任保險，保單號為：11615081900187957194，保險期限為（12個月）：2015年8月20日上午0時起至2016年8月19日下午24時止，累計賠償限額為1500000元，每次事故每人賠償限額為200000元，每次事故賠償限額為500000元。附加險有平安醫療責任附加精神賠償責任保險條款和平安醫療責任附加醫療意外責任。2015年12月21日19時28分，患者肖愛榮因“全身性皮膚彌漫紅斑、丘疹伴癢5天”入住原告處皮膚三科治療，2015年12月28日凌晨4：40分，患者肖愛榮大量吐血，經搶救無效死亡。因原告向被告提出保險理賠未果。為此，原告于2018年7月11日訴至本院，并提出如前訴訟請求。另查明：患者肖愛榮家屬向本院提起訴訟，要求本案原告承擔賠償責任，經開庭審理，本院認定原告承擔該案的次要責任，并于2017年11月28日作出（2017）云2601民初2596號《民事判決書》，判決原告賠償患者家屬經濟損失392767.2元。
一審法院認為，保險糾紛是指當事人之間因保險合同的訂立、履行、終止等發生的各種糾紛。本案原告向被告投保平安醫療責任保險，在保險期限內發生患者肖愛榮死亡的事故，被告應當承擔保險賠償責任，故原告要求被告承擔保險賠償責任的訴訟請求，本院予以支持。被告辯解原告所提交的理賠名單中不包含羅志剛、張精秀，屬于免責事由，不應當予以賠償，因對患者肖愛榮的治療是多名醫護人員集體完成的，雖然羅志剛、張精秀未在被告提交給原告醫護人員名單中，但羅志剛、張精秀為參與對患者進行治療的醫護人員中的一員，且羅志剛、張精秀均持有醫生執業證書，故被告的辯解理由不能成立，對其辯解主張，本院不予支持。本案中關于原告主張要求被告賠償392767.20元的訴訟請求，被告辯解本案原告理賠最高限額是每人每次20萬元，超出限額的不予理賠，因《平安醫療責任保險保單》明確約定每次事故每人的賠償限額為200000元，故被告的辯解理由成立，對其辯解主張，本院予以支持，對原告的該訴訟請求，本院予以部分支持。依照《中華人民共和國保險法》第二十三條、第三十條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起二十日內在責任保險限額內賠償原告文山壯族苗族自治州皮膚防XX200000元；二、駁回原告文山壯族苗族自治州皮膚防XX的其他訴訟請求。案件受理費7190元，減半收取3595元，由原告文山壯族苗族自治州皮膚防XX負擔1775元，由被告某保險公司負擔1820元。
本院二審期間，雙方當事人未提交新證據。
本院認定法律事實與一審一致，本院依法予以確認。
本案二審爭議焦點問題是：1.平安保險公司是否應當承擔此次醫療事故的賠償責任；2、如何認定平安保險公司在此次事故中的賠償額。
關于平安保險公司是否應當承擔此次醫療事故的賠償責任問題。本院認為，雖然皮防所在2015年8月19日簽章確認的《平安醫療責任保險投保單》在特別約定的內容中約定了參保醫務人員的范圍及被保險的醫務人員發生變動須辦理相關增減批改手續。但平安保險公司并不否認此次醫療過程中有被保險的醫務人員即科室主任資云祥作為醫院領導查詢過病房并對羅治剛醫師的處方、用藥清單進行過審查并簽字確認的行為事實。因此，一審法院認定對患者肖愛榮的治療是由多名醫護人員集體完成的認定并無不當，故平安保險公司應當對此次醫療事故承擔賠償責任。
關于如何認定平安保險公司在此次事故中的賠償額的問題。本院認為，根據雙方認可的《平安醫療責任保險（A款）第十條（即每次事故賠償限額：人民幣伍拾萬元整）、第十一條（即每人賠償限額：人民幣貳拾萬元）的約定，從該兩條文的內容來看，兩條條文均獨立存在，內容明確，并不存在合同法第四十一條規定的對格式條款理解有爭議的問題，因每次事故的受害者可能是一人也可能是多人，故皮防所認為此次事故賠償限額應按每次事故賠償限額進行理賠的觀點不能成立。
綜上所述，皮防所和平安保險公司的上訴理由均不能成立，其上訴請求本院不予支持。至于皮防所上訴中增加的附加險賠償的請求，因雙方在二審法庭調查中不能達成一致意見，對新增的訴訟請求，根據法律的相關規定，皮防所可另行起訴。一審法院事實清楚，適用法律正確，判決結果適當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費7190元，由某保險公司負擔3595元，文山壯族苗族自治州皮膚防XX負擔3595元。
本判決為終審判決。
本判決送達即發生法律效力。當事人如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。若負有義務的當事人不自動履行本判決，享有權利的當事人可在判決規定履行期限屆滿后兩年內向一審法院申請強制執行。
審判長　楊　琴
審判員　秦永興
審判員　劉　曼
二〇一九年一月二十八日
書記員　李思穎