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（2019）豫11民終1205號 合同糾紛 二審 民事 漯河市中級人民法院 2019-07-09

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：鄭州市金水區。
負責人：鄧XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：連XX，河南豫龍律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：王X，男，漢族，住漯河市郾城區。
委托訴訟代理人：呂XX，河南匯恒律師事務所律師。
委托訴訟代理人：張X，河南匯恒律師事務所實習律師。
上訴人因與被上訴人王X保險合同糾紛一案，不服郾城區人民法院（2019）豫1103民初704號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2019年6月19日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人連XX，被上訴人王X的委托訴訟代理人呂XX、張X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決，依法改判（不服金額13752.91元）；2、一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實與理由：一、一審法院在審理認定保險公司的承保合同時未認真審核確認保險單所承擔的保障范圍及權益。醫療費僅僅指的是住院期間產生的醫療發票金額為計算標準，一審判決認定的伙食補助費、營養費、護理費、誤工費、交通費等事項均為侵權之形態，保險公司并非本次事故的侵權行為人，依據保險合同和保險條款的約定，保險公司不應承擔上述部分之損失。二、本案被上訴人并未主張傷殘等級及賠償要求，故上訴人不應在意外傷害（死亡/傷殘）科目中進行其他費用的支付。
被上訴人王X辯稱，上訴人未盡到保險法所規定的提示義務，且上訴人所稱的保險條款從未提供給答辯人，一審判決結果正確，請求二審法院依法駁回上訴人的上訴請求，維持一審判決。
被上訴人王X向一審法院起訴請求：1、依法判令被告支付原告醫療費、誤工費、營養費、住院伙食補助費、護理費、交通費共計19902.29元；2、本案訴訟費由被告承擔。
一審法院認定事實：2018年9月28日4時30分，原告駕駛主車豫LK05**掛車豫Ｌ×××××號重型貨車，在常付238省道275KM+600m處因未按照操作規范發生單方事故，造成該車車輛損壞及公路設施損壞及樹木田地損壞及原告受傷的交通事故。對此，襄城縣公安交通警察大隊出具道路交通事故證明。當日，原告即前往漯河市郾城區中醫院住院治療，于2018年11月5日出院，實際住院38天。為此，原告花費醫療費6629.84元。另查明，涉案車輛登記所有人系利通公司，原告稱實際車主系其本人，其與利通公司系掛靠關系。涉案車輛在被告處投保有駕乘人員人身意外傷害保險，即主險：乘坐他人駕駛的營運性質的機動車、駕駛營運性質的機動車，保險金額100000元/人，附加險：意外醫療，保險金額50000元/人。保險期間自2018年9月12日0時起至2019年9月12日0時止。事發時，該車在保險期內。再查明，2017年河南省居民服務和其他服務業平均工資為39522元/年，2017年河南省農林牧副漁在崗職工平均工資為40990元/年。
一審法院認為：保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議。利通公司在被告處投保駕乘人員人身意外傷害保險，系雙方真實意思表示，合法有效，法院予以確認。關于被告的承保責任。保單上載明“特別約定：1、每次事故絕對免賠額為500元或者損失金額的10%，兩者以高者為準。3、本保單保額每座死亡傷殘10萬，每座意外醫療5萬。”。據此及保險條款，被告稱其承保責任為在意外醫療項下除去免賠部分的損失。法院認為，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，即使是保險人將法律、行政法規中禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人也應對該條款作出提示。《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務”。本案中，被告對事故發生及其承保事實并無異議，但保單上的“特別約定”內容和其他內容并無明顯區別，不能達到足以引起投保人注意的程度；且被告僅提交保險條款，并不能以此推定其已向投保人告知保險條款內容。另，被告稱其僅賠付原告的醫療費，法院認為投保的意義在于發生事故時，自身的損失得以賠付，而事故發生必然會造成除醫療費以外的其他損失，故對除醫療費以外的其他合理損失，被告亦應當賠付。綜上，被告應當在駕乘人員人身意外傷害保險責任限額內不計免賠地賠付原告的合理損失。關于賠償數額。本案中，原告的合理損失有：醫療費：原告花費醫療費6629.84元，有發票及病歷資料互相印證，法院予以支持。住院伙食補助費：原告實際住院38天，按50元/天的標準計算。即50元/天×38天=1900元。營養費：原告實際住院38天，按20元/天的標準計算。即20元/天×38天=760元。護理費：原告實際住院38天，按照2017年河南省居民服務和其他服務業平均工資39522元/年的標準計算。即39522元/年÷365天×38天=4114.62元。誤工費：原告僅提交運輸資格證、從業資格證，而未提交工資發放證明、社保繳納證明、誤工證明來證明其實際誤工損失，結合原告的戶籍性質，故誤工費應按照2017年河南省農林牧副漁在崗職工平均工資標準計算38天。即40990元/年÷365天×38天=4267.45元。交通費：1000元，考慮原告家庭住址及醫院地址，結合原告實際住院38天，并無不當，法院予以支持。故原告的各項合理損失共計18671.91元。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第三十條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效后十日內賠付原告王X18671.91元；二、駁回原告王X的其他訴訟請求。本案訴訟費減半收取150元，由被告某保險公司負擔。
二審經審理查明的事實與一審查明的事實相同。
本案二審的爭議焦點為：一審判決結果是否適當
本院認為，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，即使是保險人將法律、行政法規中禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人也應對該條款作出提示。《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十一條第一款規定：“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務”。本案中，某保險公司對事故發生及其承保事實并無異議，但保單上的“特別約定”內容和其他內容并無明顯區別，不能達到足以引起投保人注意的程度；且某保險公司僅提交保險條款，并不能以此推定其已向投保人告知保險條款內容。綜上，上訴人某保險公司的上訴請求缺乏事實和法律依據，應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費150元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　林曉光
審判員　　劉冬凱
審判員　　翟朝飛
二〇一九年七月九日
書記員　　楊　陽