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（2019）鄂13民終535號 合同糾紛 二審 民事 隨州市中級人民法院 2019-06-24

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：隨州市曾都區*組。
負責人：詹XX，經理。
委托訴訟代理人：張X乙，湖北美佳律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：徐X甲，男，漢族，住隨縣。
被上訴人（原審原告）：徐X乙，女，漢族，住上海市南江區。
被上訴人（原審原告）：張X甲，女，漢族，住隨縣。
以上三被上訴人的共同委托訴訟代理人：李X，隨縣法律援助中心律師。
上訴人因與被上訴人徐X甲、徐X乙、張X甲保險合同糾紛一案，不服隨縣人民法院（2019）鄂1321民初437號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月29日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判上訴人只在團體意外傷害保險限額內承擔20.5萬元賠償責任，一審多判決的29.5萬元上訴人不承擔賠償責任，一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：一、一審法院認定事實不清，判決錯誤。上訴人承保的是職工團體意外傷害保險，是指投保人的職工遭受意外傷害事故，上訴人給予身故保險金的賠償。被上訴人在一審期間沒有提供任何證據證明事故發生的原因，如無法證明其遭受意外事故，上訴人則不應當承擔賠償責任。二、一審法院認定上訴人對保險條款未盡到提示及明確說明義務錯誤。此案投保人為武漢佳豪鋼結構工程有限公司，投保時上訴人對保險條款及相關責任免除已盡到明確告知義務，以加粗黑體字方式進行了提示，投保人在投保單中“投保人聲明”欄中蓋章確認。三、投保人投保時為三類職業，出險時為五類職業，被保險人的職業或工種發生變更，根據保險條款第十六條的約定，在10日內應當以書面的方式通知保險人，保險人按實收保險費與應收保險費的比例計算給付保險金。被保險人徐大國投保時按三類職業投保（職業類別為三類，制造業），實際交納保險費800元，出險時卻為五類職業（職業類別五類，鋼架架設工人）應交保險費1949.6元。被保險人的職業類別發生變更，危險程度顯著增加，保險條款約定投保人應當在10日內將變更情況書面告知保險人，便于保險人及時依法對被保險人的保險類別及保險費進行調整。因此，根據保險條款，上訴人應當按比例給付的保險金為500000元×（800÷1949.6）=205000元。一審判決上訴人賠償保險金500000元，多判決的295000元上訴人不應當承擔賠償責任。
徐X甲、徐X乙、張X甲辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院依法駁回上訴，維持原判。
徐X甲、徐X乙、張X甲向一審法院起訴請求：1.請求依法判令被告立即支付原告保險賠償款500000元；2.由被告承擔本案的訴訟費用。
一審法院認定事實：徐大國是武漢佳豪鋼結構工程有限公司職工，主要從事鋼結構工程項目的施工。系原告張X甲之夫，原告徐X甲、徐X乙之父。2018年11月16日徐大國在天門三發新型材料科技有限公司鋼構廠房項目施工過程中，不慎從高處意外墜落身亡。一審另查明，武漢佳豪鋼結構工程有限公司于2017年11月30日在被告某保險公司處投保了團體意外傷害保險，被保險人為該公司29名員工，其中團體意外傷害保險每人保額為500000元，附加意外傷害醫療保險每人保額為50000元，保險期間自2017年12月1日起至2018年11月30日止。被告某保險公司收取保險費15355.58元，并簽發了保險單。2018年5月8日，被告某保險公司以批單形式同意在減少7名被保險人的同時增加另外7名被保險人，徐大國即在增加的7名被保險人之中。保單載明意外傷害保險責任適用團體意外傷害保險B型條款（2014版），約定:被保險人因遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內身故的，保險人按保險單載明的該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金，本保險合同對該被保險人的保險責任終止。武漢佳豪鋼結構工程有限公司投保時對受益人未作約定。涉案保險事故發生當日武漢佳豪鋼結構工程有限公司立即向被告公司報案，上訴人接案后至今未進行理賠，也未向原告送達拒賠通知書說明拒賠理由。
一審法院認為，武漢佳豪鋼結構工程有限公司為包括原告親屬徐大國在內的公司員工在被告某保險公司處投保了團體意外傷害保險，被告某保險公司在收取保險費的同時簽發了保險單，保險合同成立有效，保險事故發生后，被告某保險公司應按合同格式條款的約定給付身故保險金。鑒于武漢佳豪鋼結構工程有限公司投保時對受益人未作約定，身故保險金應作為被保險人的遺產，由被告某保險公司依照《中華人民共和國繼承法》的規定向原告履行給付身故保險金的義務。被告某保險公司辯稱因被保險人改變工種沒有告知保險公司，根據保險合同約定，應當按照應交保費和實交保費的比例進行賠付，由于被告未能證明對此明顯減輕保險責任的條款盡到了提示及明確說明義務，故該條款不產生效力，對被告上述辯解理由不予采信。綜上，被告某保險公司應向原告徐X甲、徐X乙、張X甲給付原告親屬徐大國身故保險金500000元。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條、第三十九條、第四十二條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，判決：被告某保險公司于判決生效之日起十五日內向原告徐X甲、徐X乙、張X甲給付原告親屬徐大國身故保險金500000元。案件受理費減半收取4400元，由被告某保險公司負擔。
二審中，當事人均未提交新的證據。
經審理查明，一審判決認定事實屬實。另查明，涉案的《團體意外傷害保險B型條款（2014版）》第十六條約定：被保險人變更職業或工種時，投保人或者被保險人應在10日內以書面形式通知保險人。被保險人的職業或工種變更之后，依照職業分類其危險程度增加而未依前款約定通知保險人而發生保險事故的，保險人按照實收保險費與應收保險費的比例計算給付保險金。但被保險人職業或工種變更之后在本保險合同拒保范圍內的，保險人不承擔給付保險金責任。
本院認為，本案中的死者徐大國身亡，有天門市第一人民醫院出具的居民死亡醫學證明書，隨縣厲山鎮同心村民委員會出具的證明，隨縣公安局厲山派出所出具的死亡戶口注銷證明以及事故發生后向上訴人報案的電腦報案記錄，足以證實徐大國在施工過程中意外墜落身亡，屬于涉案團體意外傷害保險中的意外傷害保險事故，上訴人應當依照保險合同的約定，賠償意外傷害身故保險金。本案的焦點在于上訴人應當支付多少數額的保險金。涉案的《團體意外傷害保險B型條款》第十六條雖約定被保險人變更職業或工種應當通知保險人以及沒有通知而應承擔的后果，但依照《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”的規定，上訴人沒有提交證據證明，其將所稱的《職業分類表》中“三類職業”及“五類職業”如何分類，《團體意外傷害保險B型（2014版）》費率規章中根據各個職業的分類投保人或者被保險人所應當交納多少保險費以及各個職業分類的賠償比例等向投保人或被保險人盡到了明確告知義務，故上訴人提交的《團體意外傷害保險B型（2014版）》費率規章和《職業分類表》中關于按職業分類比例計算給付保險金的約定對被上訴人不具有約束力，上訴人上訴稱應當根據職業分類比例承擔賠償責任的上訴理由不能成立。涉案的團體意外傷害保險單和投保單均為格式條款，均約定意外傷害每人賠償限額為500000元，賠償比例為100%?！吨腥A人民共和國保險法》第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋?！爆F被上訴人與上訴人對于本案的保險金賠償比例產生爭議，依照該法律規定，應當作出有利于被上訴人的解釋，即上訴人應當在團體意外傷害保險賠償限額內賠償被上訴人保險金500000元。
綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，應予駁回。一審判決認定基本事實清楚，實體處理正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5725元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　楊　亙
審判員　袁　濤
審判員　呂丹丹
二〇一九年六月二十四日
書記員　謝　菡