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（2019）陜09民終388號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 安康市中級人民法院 2019-06-17

上訴人（一審被告）：某保險公司。住所地：陜西省旬陽縣。
法定代表人：程X，經理。
委托訴訟代理人：余XX，陜西政源律師事務所律師。
被上訴人（一審原告）：胡XX，男，漢族，住陜西省旬陽縣城區。
委托訴訟代理人：詹X，陜西省旬陽縣148法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人胡XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服陜西省旬陽縣人民法院(2018)陜0928民初1744號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月10日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人余XX，被上訴人胡XX的委托訴訟代理人詹X均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷陜西省旬陽縣人民法院(2018)陜0928民初1744號民事判決，依法改判駁回胡XX的訴訟請求。2.本案訴訟費由胡XX承擔。事實與理由：1.胡XX的起訴已超過訴訟時效。涉案傷者周某某與陜西拓源建筑勞務公司（以下簡稱“拓源公司”）于2015年2月1日達成賠償協議，約定賠償周某某22萬元。胡XX于2015年3月份向某保險公司索賠，但其提供的索賠單證中只有醫療費資料，某保險公司已按索賠請求于2015年5月28日向胡XX支付了醫療費賠款。按照《中華人民共和國保險法》第二十六條規定，本案保險事故出險時間為2014年3月16日，胡XX未在兩年訴訟時效內提出傷殘賠償金的請求，其提起本案訴訟已經超過訴訟時效。2.根據周某某與拓源公司達成的賠償協議，賠償款包括一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘醫療補助金等，拓源公司先行賠償12萬元，待周某某作出傷殘鑒定并結算后，再支付余額10萬元。涉案鑒定書的委托時間為2015年2月1日,出具時間為2月5日。而10萬元的賠償款收條系2015年2月7日出具。從上述證據看，本案的傷殘賠償金為10萬元。
胡XX辯稱，1.胡XX主張保險理賠金未過訴訟時效。2015年7月27日某保險公司賠償了醫療保險金，2017年5月胡XX向某保險公司客服電話提出賠償要求，客服明確表示待賠償判決出來后再進行理賠，充分證明了胡XX主張過權利，某保險公司同意理賠而存在時效中斷的情形。其次。依據《中華人民共和國保險法》第二十六條規定，訴訟時效應當從胡XX與周某某的最終生效判決之日開始計算，而不應當從周某某發生了意外事故之日起算。2.一審判決某保險公司賠付胡XX的保險理賠金金額正確,符合法律規定。（1）保險理賠金額是依據保監會頒布的人身保險殘疾程度與保險金給付表計算的,故周某某保險殘疾金為保險金額40萬元的50%，即20萬元;（2）某保險公司認為其給付的保險金應當與法院判決拓源公司賠付給周某某的殘疾賠償金一致是錯誤的,這是兩種不同的法律關系,拓源公司賠付給周某某的殘疾賠償金是勞動爭議中的賠償法律關系,某保險公司賠付周某某的殘疾賠償金是雙方保險合同的法律關系,二者沒有因果關系。
胡XX向一審法院起訴請求：某保險公司向胡XX支付周會紅的保險理賠金20萬元。
一審法院認定事實：拓源公司是胡XX的獨資企業，該公司是一家從事建設、市政工程勞務分包、基礎與基礎工程承包等的企業。2013年5月20日，拓源公司在某保險公司購買了團體建筑施工人員意外傷害保險，雙方在保險單約定：一、投保人信息：拓源建筑勞務公司。二、受益人信息：1.身故保險金受益人由被保險人或投保人指定，詳見《被保險人及受益人名單》，若投保人未填寫身故保險金信息的，保險人將依據《中華人民共和國保險法》第42條規定給付保險金。2.除本合同另有約定外，身故保險金以外的其他保險金受益人為被保險人本人。三、建筑施工信息：工程名稱：中原大廈。施工地址：府谷新區。計費方式：（略）。四、1.保障內容：按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額400000.00元。2.按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，意外醫療費用補償，每人保險金額為50000.00元（略）。五、保險期間：自2013年5月21日零時起至2014年10月24日二十四時止。六、保險費：97500.00元。七、保險合同爭議解決方式：訴訟。八、特別約定：（略）。九、保單生成和收費確認時間為2013年5月20日。承保機構為：某保險公司。案外人周某某自2013年3月份開始在胡XX的拓源公司承包的陜西府谷某某大廈工地上班，工種是混凝土施工，2014年3月16日早8時左右，案外人周某某清理混凝土垃圾時，從九樓掉到負二樓受傷，受傷后胡XX的會計和其他工友將周某某送到府谷縣人民醫院救治，住院治療116天，所有的醫療費、住院費、生活等費用由胡XX支付。后周某某申請勞動仲裁，陜西省府谷縣勞動爭議仲裁委員會于2014年7月7日做出府勞仲案字第[2014]51號裁決書，裁決拓源公司與周某某存在勞動關系。拓源公司不服，向陜西省府谷縣人民法院起訴，該院于2014年10月11日做出(2014)府民初字第01263號民事判決書，判決拓源公司與周某某之間存在勞動關系。2014年7月27日，陜西公正司法鑒定中心對周某某傷殘等級作出鑒定意見書，評定周某某全身多部位損傷綜合評定為五級傷線。2015年2月1日，拓源公司與周某某達成《工傷事故一次性賠償協議》，約定:一、由周某某提出，雙方一致同意解除勞動關系；二、拓源公司一次性支付周某某工傷事故賠償款人民幣共22萬元，此款項包括的內容有：一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘醫療補助金、護理費、停工留薪工資、后續治療費及其它各項費用；三、拓源公司在雙方簽訂本協議時向周某某一次性支付人民幣12萬元，余款10萬元，周某某須按照拓源公司的要求作出傷殘鑒定，并前往府谷醫院辦理醫療費用結算手續后，周某某持鑒定書和醫療費結算票據交給拓源公司，拓源公司再支付余額10萬元。鑒定及結算醫療費票所花的相關費用由周某某承擔；四、拓源公司為周某某在工地辦理的意外傷害保險，由拓源公司及胡XX申請理賠和享有。當日，拓源公司支付給周某某工傷賠償金12萬元。2015年2月5日，陜西公正司法鑒定中心對周某某的傷殘等級作出鑒定意見書，評定周某某載癱屬6級傷殘。2月7日，拓源公司支付周某某工傷賠償金10萬元。2015年8月6日，周某某提出工傷認定申請，同年7月31日，陜西省榆林市人力資源和社會保障局作出榆人社傷險認決字[2015]2115號工傷認定決定書，認定為周某某屬于工傷。2016年7月28日，榆林市勞動能力鑒定委員會作出榆勞鑒字[2016]533號初次鑒定結論書，鑒定結論為:勞動功能障礙程度肆級。周某某于2016年向府谷縣勞動爭議仲裁委員會提出申請，請求：1.周某某與拓源公司保留勞動關系；2.拓源公司按照工傷保險待遇項目和標準支付周某某各項費用89萬元。陜西省府谷縣勞動爭議仲裁委員會作出府仲案字[2016]176號裁決書，裁決如下:1.周某某與拓源公司保留勞動關系；2.拓源公司支付周某某一次性傷殘補助金68512.5元；3.拓源公司按月支付周某某傷殘津貼2446.88元；4.拓源公司支付周某某停工留薪期工資32625元；5.拓源公司支付周某某護理費25974.22元；6.拓源公司與周某某以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費；7.周某某的其他申訴請求不子支持。以上第2、4、5款項合計127111.72元，拓源公司在裁決書生效時一次性支付周某某；拓源公司從2016年8月起按月支付周某某傷殘津貼2446.88元。今后傷殘津貼根據國家相關政策調整而調整。后拓源公司不服該裁決，向陜西省府谷縣人民法院起訴。2017年10月20日該院作出（2017）陜0822民初612號判決，判決如下：一、保留拓源公司與周某某之間的勞動關系;二、由拓源公司于判決生效之日起三日內向周某某支付一次性傷殘補助金68512.5元、停工留薪期工資32625元、護理費26505元，共計人民幣127642.5元;三、由拓源公司于判決生效之日起向周某某支付傷殘津貼每月2446.88元，每年12月31日支付當年的傷殘津貼，支付期限從2016年7月28日起計算至周某某達到退休年齡并辦理退休手續之日止;四、從拓源公司承擔的上述給付義務總額中核減其已經給付周某某的22萬元。
另查明，本次事故發生后拓源公司就向某保險公司報案，某保險公司在2015年7月27日給周某某賠償了5萬元醫療費，因拓源公司沒有提供周某某傷殘的相關資料，某保險公司就沒有按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額400000.00元，給周某某進行賠償。2017年5月胡XX持周某某傷殘的相關資料要求某保險公司進行理賠，某保險公司的工作人員要求胡XX在法院確認周某某與拓源公司存在勞動關系的判決后再進行理賠，胡XX要求某保險公司出具推遲理賠的相關書面文件被拒絕，胡XX就撥打了中國人民財產保險股份有限公司95518客服電話進行詢問，客服稱已在系統錄入，并轉相關部門進行處理。2017年11月份胡XX在與周某某的勞動關系糾紛，經過仲裁和訴訟全部結束后，持周某某傷殘的相關資料和相關判決書進行理賠，某保險公司以其超過訴訟時效為由，拒絕理賠。
一審法院認為，本案的爭議焦點為：一、保險合同的效力及胡XX的主體資格是否適格；二、胡XX申請理賠是否超過訴訟時效；三、胡XX要求理賠的數額是否超過保險的范圍。關于爭議焦點一，拓源公司與某保險公司之間簽訂團體建筑施工人員意外傷害保險合同合法有效，予以確認。雙方均應嚴格按照合同約定履行各自的義務。在保險期間內，被保險人周某某在拓源公司承建的陜西府谷中原大廈工地施工時受傷，依法應當由保險人承擔損害賠償責任。按照保險合同約定，保險人身故保險金受益人為被保險人或投保人指定，本案中，被保險人是周某某，在周某某受傷后拓源公司與其達成賠償協議，賠償周某某22萬元，并在拓源公司給周會紅賠償后，將其為周某某在工地辦理的意外傷害保險，由拓源公司及胡XX申請理賠和享有，雙方自愿，不違反現行法律的禁止性規定，應當有效，予以確認。拓源公司已按照賠償協議履行完畢，其為周某某在工地辦理的意外傷害保險，應當由拓源公司及胡XX申請理賠和享有。現胡XX申請理賠，其主體資格適格；關于爭議焦點二，《中華人民共和國保險法》第二十六條第一款規定，人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。本條規定的時效屬于某些特定的民事法律規定的特殊時效，即非壽險2年，訴訟時效期間從知道或應當知道權利被侵害時算起。而且本條規定的訴訟時效還適用有關中止、中斷和延長的規定。本案中，胡XX在周某某發生事故受傷后，就已向某保險公司報案，某保險公司就其醫療費已進行賠付。某保險公司作為承保機構在一單保險合同中，不能要求保險人就某一項賠償，單獨進行報案索賠。某保險公司已賠償周某某醫療費的行為，可視為胡XX已經報案，并已受理，進行了部分理賠。胡XX在本案中，已向某保險公司遞交了書面理賠申請和周某某傷殘相關資料，要求賠償殘疾保險金，但未得到肯定答復，某保險公司也一直未向胡XX下達書面的拒賠通知書，此后胡XX多次申請理賠，胡XX不知其權利受到侵害，故其訴訟時效期間，并沒有超過《中華人民共和國保險法》第二十六條規定的兩年索賠時效，應受法律保護，某保險公司就此提出的抗辯主張，不予支持；關于爭議焦點三，拓源公司在某保險公司購買的建筑施工人員意外傷害保險中保障內容第一項中，明確約定傷殘賠償按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》，保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額40萬元。本案中，周會紅在施工過程中受傷，構成6級傷殘，拓源建筑勞務公司已賠付其賠償金22萬元。按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》中規定，殘疾保險責任，在保險期內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘程度之一的，保險人按《人身保險傷殘評定標準》所對應的傷殘程度之一的，保險人按《人身保險傷殘評定標準》所對應的傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行傷殘評定，并據此給付殘疾保險金。按照人身保險傷殘評定標準，傷殘程度每一級傷殘對應的保險金給付比例相差10%，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，本案中周某某的傷殘等級為6級，其相對應保險金給付比例為60%。其應當賠付的傷殘保險金為24萬元（40萬元×60%），現胡XX只要求某保險公司賠付傷殘保險金20萬元，沒有超過賠償的數額和范圍。同時某保險公司辯解稱陜西省府谷縣人民法院判決拓源建筑勞務公司向周某某支付一次性傷殘補助金68512.5元，應當按照府谷縣人民法院判決的數額進行賠付。因拓源公司經府谷縣人民法院判決向周某某是按工傷待遇賠付的，而某保險公司向胡XX賠付的是按保險合同約定進行賠付，兩者之間有本質區別。因此某保險公司的此項辯解理由不當，不予采納。綜上所述，胡XX與受益人協商，代行某保險公司履行賠付義務，受益人在獲得賠償后，將某保險公司給其賠償的權利，轉讓給胡XX享有，是受益人處分自己財產權利的一種方式，沒有損害公共利益和他人合法權益，符合法律規定，予以支持。胡XX已按照與受益人的協議，代替某保險公司履行了賠償義務，某保險公司理應按照保險合同約定在責任承擔范圍內進行理賠，向胡XX給付傷殘保險金20萬元。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、第二十三條第一款、第二十六條第一款，《中華人民共和國物權法》第七條、第三十七條、第三十九條之規定，判決：某保險公司在判決書生效后十日內，支付胡XX傷殘保險金20萬元。案件受理費4300元，減半收取2150元，由某保險公司承擔。
二審中，雙方當事人均未提交新證據。經二審審理查明，涉案事故發生后，拓源公司向某保險公司報案，后提交單證資料申請索賠。某保險公司于2015年7月27日支付醫療費賠款5萬元。二審審理查明的其他事實與一審認定的事實一致。
本院認為，本案的爭議焦點為：一、本案胡XX的起訴是否超過訴訟時效；二、某保險公司應否向胡XX賠償保險金20萬元。
關于焦點一，某保險公司上訴認為胡XX的起訴已超過訴訟時效。根據《中華人民共和國保險法》第二十六條規定：“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。”經查，2014年3月16日涉案保險事故發生后，拓源公司即向某保險公司報案，后提交單證資料申請索賠。二審庭審中，胡XX主張其申請索賠時已將傷者周某某的醫療費及傷殘鑒定等資料全部向某保險公司提交；某保險公司主張胡XX僅提交醫療費相關單證，并未提交傷者周某某的傷殘索賠資料，故對傷殘部分未予理賠。根據《中華人民共和國保險法》第二十二條第二款規定：“保險人按照合同的約定，認為有關證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補充提供。”某保險公司未提供證據證明其已就胡XX應補充提交其他資料的事項進行通知，故應承擔舉證不能的法律后果，其對傷殘部分未予理賠的上述辯解理由不能成立，本院不予支持。某保險公司于2015年7月27日賠付醫療費5萬元，對于傷殘部分未予賠償。也就是說，胡XX于2015年7月27日才知曉某保險公司對傷殘賠償部分不予理賠，故胡XX請求某保險公司對周某某的傷殘部分進行理賠的訴訟時效應從2015年7月27日起開始計算。現已查明，2017年5月胡XX代理人通過電話向9****客服詢問涉案保險事故理賠情況，并要求某保險公司盡快理賠，某保險公司對于該事實亦予以認可。根據《中華人民共和國民法總則》第一百九十五條規定，訴訟時效因權利人向義務人提出履行請求而中斷。從中斷時起，訴訟時效期間重新計算。結合本案情況，胡XX于2017年5月向某保險公司主張理賠導致訴訟時效中斷，其于2018年11月5日向一審法院提起本案訴訟，并未超過訴訟時效。某保險公司主張本案已經超過訴訟時效的理由不能成立，本院不予支持。
關于焦點二，某保險公司上訴主張根據拓源公司與周某某達成的《賠償協議》，周某某的傷殘賠償金為10萬元，故一審判決某保險公司支付20萬元保險金錯誤。根據涉案《建筑施工人員團體意外傷害保險條款》第2.1.2條約定，在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（以下簡稱《評定標準》）所列傷殘程度之一的，保險人按《評定標準》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。經查，2015年2月5日，陜西公正司法鑒定中心按照上述《評定標準》評定周某某為六級傷殘，因涉案保險合同約定的保險金額為每人40萬元，故按照《評定標準》某保險公司應支付殘疾保險金20萬元。本案系保險合同糾紛，周某某與拓源公司之間簽訂《賠償協議》與本案不屬于同一法律關系，且胡XX已實際向周某某支付賠償款22萬元，其并未因保險理賠而獲得利益，故某保險公司10該上訴理由亦不能成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，本院予以駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，本院依法予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　何　波
審判員　劉慧琴
審判員　張　燕
二〇一九年六月十七日
書記員　馬曉敏