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（2019）川18民終382號 人身保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2019-06-25

上訴人（原審原告）：曾XX，男，漢族，住四川省雅安市雨城區。
委托訴訟代理人：蔡X，雅安市雨城區雨城法律服務所法律工作者。
委托訴訟代理人：蔡XX，雅安市雨城區雨城法律服務所法律工作者。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省雅安市雨城區。
負責人：馬XX，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：劉X，四川同興律師事務所律師。
上訴人曾XX因與被上訴人某保險公司（以下簡稱:財保雅安分公司）人身保險合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區人民法院(2019)川1802民初4號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月240日受理后，依法組成合議庭進行了詢問審理。本案現已審理終結。
曾XX上訴請求：一、請求在原判基礎上增加判決被上訴人財保雅安分公司支付上訴人曾XX保險金73755.8元（即判令財保雅安分公司支付上訴人曾XX保險金136400元）。二、本案一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：一、原判對上訴人一審的訴訟請求存在漏判，請求二審法院查明事實依法予以判決。曾XX在一審的訴訟請求是：判令某保險公司支付曾XX保險金136400元。而一審判決是：由某保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內支付曾XX意外醫療費保險金6400元，意外殘疾保險金562442元，共計62644.2元。為此，原判對上訴人一審的其余的73755.8元訴訟請求并沒有作出支持或者不支持的判決，顯然系漏判。二、原判違反證據適用規則，在保險合同中沒有約定，已有生效判決確認上訴人殘疾損失金額為141344.20元的情況下，錯誤按“農村標準”確定上訴人殘疾損失金額，適用法律錯誤，請求二審予以糾正，并確認上訴人的殘疾損失為141344.20元。三、關于本案“意外殘疾保險金”的計算，如果存在按戶口的“農村標準”計算和按上訴人實際狀況的“城鎮標準”計算二種不同方式的理解，那么，應當依據《中華人民共和國保險法》第三十條的規定依法作出有利于被保險人的解釋和法律適用，即按上訴人實際狀況的“城鎮標準”計算。
財保雅安分公司辯稱，意外傷殘保險金不能完全等同于殘疾賠償金，兩個是不同的概念，上訴人系農村居民，案涉保險也是專門針對農民量身定做的產品，應當以農村標準確定相應的損失，上訴人要求按城鎮居民標準計算傷殘保險金不符合法律規定，原判不存在漏判的情形。請求二審法院駁回上訴人的上訴，維持原判。
曾XX向一審法院請求：1.判令財保雅安分公司支付曾XX保險金136400元；2.本案訴訟費由財保雅安分公司承擔。
一審法院認定事實：2017年6月7日，曾XX支付保險費200元購買了由財保雅安分公司推銷的《農村小額意外傷害保險》，同時，收到了加蓋財保雅安分公司承保業務專用章的該保險單一份。該保險單為格式保險合同，載明：保險期間為2017年6月8日零時起至2018年6月7日二十四時止；保險費200元，被保險人均為曾XX；按照《農村小額意外傷害保險條款》，保障項目：意外身故、殘疾給付，每人保險金額130000元；按照《附加意外傷害醫療保險條款（2009版）》，保障項目：意外醫療費用補償，每人保險金額6400元。特別約定內容：本保險合同的傷殘評定標準適用《人身保險殘疾評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）［中國保險監督管理委員會發布，保監發（2014）6號］。該《農村小額意外傷害保險保險單》格式條款由保險人財保雅安分公司提供。
2017年8月10日3時55分，案外人余飛駕川Ｔ×××××7號重型貨車，由雅安市雨城區對巖鎮往雨城區西門南路方向行駛，行駛至雅安市雨城區西門南路與龍觀東路交叉口處時，與曾XX駕川Ｔ×××××7號普通摩托車發生碰撞，造成曾XX受傷及兩車受損的交通事故。該事故經雅安市公安局交警支隊特勤大隊第5118024201702528號《道路交通事故認定書》認定余飛負此次事故全部責任，曾XX不負此次事故責任。曾XX受傷后即被送往雅安市人民醫院住院治療，經過對癥治療，于2017年11月17日好轉出院。出院診斷為：一、中型顱腦損傷：1.腦挫裂傷；2.雙側額顳頂部硬膜下血腫；左頂部硬膜外血腫;3.外傷性蛛網膜下腔出血；4.右側動眼神經損傷，右眼上直肌不全麻痹；5.頭皮擦挫傷并頭皮血腫；二、胸部損傷：1.右側多發肋骨骨折；2,左側第3肋骨骨折；3.右肺多發挫裂傷，肺內血腫；4.創傷性血氣胸；5.肺部感染；三、全身多處軟組織損傷。出院醫囑及建議：1.全休2周后逐漸恢復日常工作：2.胸外科門診隨訪并決定需否取出內固定；3……。醫療費共計77,045.84元。2018年2月6日，四川鼎誠司法鑒定中心出具鼎誠司鑒[2017]臨鑒字第3169號《司法鑒定意見書》，評定曾XX的右側多發肋骨骨折符合：5.10.3頸部及胸部損傷：7）之規定，鑒定為十級傷殘；顱腦損傷后遺留腦軟化灶形成符合：5.10.1顱腦、脊髓及周圍神經損傷：2）之規定，鑒定為十級傷殘；肺裂修補術后符合：5,10.3頸部及胸部損傷：8）之規定，鑒定為十級傷殘；肺內血腫切除時切除部分毀損肺組織符合：5,9.3頸部及胸部損傷：18）之規定，鑒定為九級傷殘。后期醫療費約需人民幣7,000元。曾XX因此次交通事故造成的損失已經法院(另案)處理完畢。由于財保雅安分公司針對曾XX的保險理賠請求予以拒賠，引發本案訴訟。
一審法院另查明，曾XX系農村戶口，為失地農民，購買了城鎮基本養老保險，并長期在外務工，從事泥工。庭審中，財保雅安分公司書面申請，請求對曾XX的傷殘等級按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》進行傷殘程度重新鑒定。
一審法院認為：曾XX作為投保人和被保險人在財保雅安分公司購買了《農村小額意外傷害保險》，該保險合同系雙方真實意思表示，未違反法律、行政法規的禁止性規定，合法有效，雙方認可的保險條款對雙方當事人具有約束力。曾XX此次發生的道路交通事故，屬于保險合同約定的保險范圍，故財保雅安分公司應當依約針對其損失進行賠償。
本案爭議焦點是：1.曾XX的傷殘等級是按照四川鼎誠司法鑒定中心出具的鼎誠司鑒[2017]臨鑒字第3169號《司法鑒定意見書》評定的傷殘等級確認，還是按照保監發（2014）6號文《人身保險傷殘評定標準及代碼》標準重新鑒定確認的問題；2.財保雅安分公司在本案中的保險責任承擔及是否采用補償性原則賠付的問題。現作如下評判：《中華人民共和國合同法》第三十九條規定:“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。”第四十條規定:“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效。”《中華人民共和國保險法》第十七條規定:“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”本案中，財保雅安分公司向曾XX出具的《農村小額意外傷害保險》保險單系財保雅安分公司預先擬定的格式合同，免除或者限制其責任的條款屬于格式條款。對于曾XX傷殘等級的評定標準問題，財保雅安分公司要求按約定適用《人身保險殘疾評定標準及代碼》評定傷殘等級，該約定屬于免除或者限制其責任的條款。對此財保雅安分公司在訂立保險合同時應當向投保人作出提示和明確說明，且必須達到足以使投保人引起注意的程度。保險人提示義務屬于主動義務并不是應投保人要求才產生的被動義務；保險人針對免除責任條款以文字、字體、符號等方式作出的特別標識后，還應當主動向投保人出示、送達該條款，提醒投保人注意該條款的存在。庭審中財保雅安分公司辯稱其已經履行提示義務，但未提供證據加以證明其已向投保人履行了相關義務，也未提供其向投保人出示、說明或送達了《附加意外傷害醫療保險條款》和《農村小額意外傷害保險條款》、《人身保險傷殘評定標準》的相關證據。故該免責條款對曾XX不產生法律效力；財保雅安分公司申請依據保監發（2014）6號文《人身保險傷殘評定標準及代碼》標準對曾XX的傷情進行重新鑒定，依法不予準許。曾XX提交的四川鼎誠司法鑒定中心鼎誠司鑒[2017]臨鑒字第3169號《司法鑒定意見書》，經審查認為，四川鼎誠司法鑒定中心系有資質的專業司法鑒定機構，鑒定標準及鑒定程序合法，應予以采信。同理，財保雅安分公司辯解依照合同條款并對應賠償比例進行理賠及采用補償性賠付原則的理由，與《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠償或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”規定。按照比例及補償性原則賠償亦屬于免責條款，財保雅安分公司未盡到提示和說明義務，該免責條款同樣針對曾XX不產生法律效力。故對財保雅安分公司的答辯主張不予支持。曾XX因交通事故受傷在交通事故糾紛案件中獲得賠償后，仍有權依照保險合同要求財保雅安分公司予以賠償。曾XX因交通事故產生的醫療費和殘疾賠償金證據充分，屬于保險理賠范圍，所產生的各項費用超過雙方約定的最高限額，則依照最高限額予以理賠，未超過雙方約定的最高限額，則據實賠付。曾XX系農村居民，且購買的是《農村小額意外傷害險》，故應該按照農村居民標準計算原告的殘疾賠償金。對此，確認曾XX的意外傷害醫療費用補償保險金為6400元，意外殘疾保險金為56244.2元（12227元/年×20年×23%），兩項合計62644.2元。對曾XX要求其意外殘疾保險金按照處理交通事故中的賠償標準即按照城鎮居民標準賠付的訴訟請求，依法不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋（二）》第六條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決：財保雅安分公司于本判決發生法律效力之日起十日內支付曾XX意外醫療費用保險金6400元，意外殘疾保險金56244.2元，共計62644.2元。案件受理費1514元，由財保雅安分公司負擔683元，由曾XX負擔831元（財保雅安分公司負擔的案件受理費683元曾XX已預交，財保雅安分公司于本判決生效后十日內給付曾XX）。
二審中，雙方均未提交新證據。
二審另查明，本院作出的已經發生法律效力的(2018)川18民終1008號民事判決確認曾XX因本案所涉交通事故造成的殘疾賠償金為141344.20元。
二審查明的其他事實與一審查明的事實一致，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案二審爭議的焦點為上訴人曾XX的殘疾保險金應如何確定。雙方在二審中對一審確定由財保雅安分公司賠償曾XX意外醫療保險金6400元、曾XX的傷殘等級、案涉殘疾保險金按《人身保險傷殘評定標準及代碼》所對應傷殘等級的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險的條款對曾XX不發生法律效力的認定無異議，本院予以確認。鑒于保險合同中涉及殘疾保險金的賠付條款對曾XX不發生效力，曾XX在投保該險種后可以獲賠的殘疾保險金數額，應當結合保險責任限額和保險事故給曾XX造成的實際殘疾損失予以確定。曾XX因案涉保險事故造成殘疾，參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第一款“殘疾賠償金根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周年以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算”的規定，曾XX因案涉保險事故造成的殘疾賠償金已由本院生效判決確定為141344.20元，該損失金額超過保險合同約定的意外殘疾保險金給付金額，超過部分應不予支持，故財保雅安分公司應當支付曾XX意外殘疾賠償金130000元。上訴人曾XX在上訴中主張財保雅安分公司給付其意外殘疾保險金130000元的請求成立，予以支持。一審對曾XX的意外殘疾賠償金按農村居民標準計算系適用法律錯誤，本院予以糾正。
綜上所述，上訴人曾XX的上訴請求成立，予以支持。依照《中華人民共和民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項規定，判決如下：
一、撤銷四川省雅安市雨城區人民法院(2019)川1802民初4號民事判決；
二、由某保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內支付曾XX意外醫療費用保險金6400元，意外殘疾保險金130000元，共計136400元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
二審案件受理費1644元，由某保險公司負擔。一審案件受理費1514元，由某保險公司負擔。一、二審案件受理費曾XX已預交，由某保險公司在本案執行時一并支付曾XX。
本判決為終審判決。
審 判 長　　徐　劍
審 判 員　　向　明
審 判 員　　簡克紅
二〇一九年六月二十五日
法官助理　　劉　瓊
書 記 員　　張晉瑜