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（2019）川15民終1533號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2019-07-15

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省瀘州市江陽區。
負責人：徐X，總經理。
委托訴訟代理人：李X，男，系公司員工。
被上訴人（原審原告）：劉XX，男，漢族，住四川省興文縣。
委托訴訟代理人：張XX，宜賓市翠屏區正大法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人劉XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省興文縣人民法院（2019）川1528民初223號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月1日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷四川省興文縣人民法院（2019）川1528民初223號民事判決，依法改判；2.訴訟費用由劉XX承擔。事實和理由：1.一審法院認定某保險公司足額賠償劉XX意外傷害賠償金20000元及醫療費3587.78元明顯不當。應當按照合同約定20000ｘ2.5%+3587.78=4087.78元計算；2.劉XX所購買險種，在激活保險卡過程中，激活流程均有相應提示，所填寫信息正確且經激活人確認無誤后保險卡才激活成功，保單才生效。在劉XX購買案涉險種時，本公司已盡到了提示和說明義務。
劉XX辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院維持原判。
劉XX向一審法院起訴請求：1.某保險公司賠償劉XX保險金23587.78元（意外殘疾賠償金20000元、意外醫療賠償金3587.78元）；2.由某保險公司承擔本案訴訟費。
一審法院認定事實如下：劉XX在某保險公司處購買了出入平安駕乘人員意外傷害保險，保險時間為2018年5月12日至2019年5月11日，保費為100元；險別信息為：意外身故20000元、意外殘疾20000元、意外醫療5000元。2018年6月19日15時30分，劉XX駕駛車牌號為川Ｑ×××××的普通兩輪摩托車行駛至興文縣太平鎮新建路三星村九組路段處時與趙森禮駕駛車牌號為桂Ｄ×××××的普通兩輪摩托車發生碰撞，造成劉XX、趙森禮受傷，車輛受損的交通事故。該事故經交警部門認定，劉XX、趙森禮負此事故的同等責任。劉XX受傷后被送往西南醫科大學附屬醫院住院治療4天，經診斷為：左眼下瞼裂傷、左眼下淚小管斷裂;產生醫療費5407.78元。劉XX于2018年12月5日經四川中證法醫學司法鑒定所鑒定為十級傷殘，需后續醫療費8000元。
一審法院認為，當事人均應當按照法律規定和合同約定全面履行義務。劉XX在某保險公司處投保了意外傷害保險，根據《中華人民共和國保險法》第十二條第五款“被保險人是指其財產或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人。投保人可以為被保險人”的規定，劉XX有權向某保險公司主張保險金。現劉XX在保險期間因駕駛車輛發生交通事故造成自身受傷并構成十級傷殘，同時住院產生了醫療費，符合保險單約定的賠付情形，根據《中華人民共和國合同法》第六十條第一款“當事人應當按照約定全面履行自己的義務”的規定，某保險公司應按保險單約定的內容對劉XX進行賠付。結合劉XX主張及保險單約定的險種內容，一審法院對劉XX的各項請求認定如下：1.意外殘疾20000元，符合合同約定，一審法院予以支持；2.意外醫療3587.78元，未超出劉XX實際產生醫療費，且在保險額度內一審法院予以支持，某保險公司辯稱劉XX醫療費已在交通事故糾紛中處理不能在本案中再次主張無法律依據，一審法院不予采納；上述共計23587.78元，應由某保險公司支付給劉XX。
某保險公司在本案中提交的保險條款系格式條款，同時某保險公司未提供其他證據證明已向投保人送達了保險條款并盡到了告知義務，根據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”、第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”、最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務”、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。”的規定，應由某保險公司承擔舉證不能的不利后果，一審法院對某保險公司的辯解理由不予采納。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條，《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條，《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規定，判決：某保險公司于本判決生效之日起十日內支付劉XX保險金23587.78元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費195元，由某保險公司承擔。
二審中，當事人未提供新證據。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點為某保險公司是否向投保人劉XX盡到了明確說明和告知義務。現評析如下：
劉XX通過網絡投保方式向某保險公司購買了案涉險種，在一、二審訴訟中，某保險公司均未提供證據證明其在訂立合同時已就該險種的免責條款的內容以書面或者口頭形式向劉XX作出明確說明，其也未能提供證據證明向劉XX送達了案涉險種保險條款，故該免責條款對劉XX不產生效力，故某保險公司稱“已向劉XX盡到了明確說明和告知義務”的理由不能成立，本院不予采信。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費288元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　郭美宏
審判員　　彭曉烽
審判員　　李　荷
二〇一九年七月十五日
書記員　　牟岑雪