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（2014）深中法民終字第2412號 人身保險合同糾紛 二審 民事 深圳市中級人民法院 2015-01-27

上訴人（原審原告）陳XX。
委托代理人鐘紅濤，廣東韶大律師事務(wù)所律師。
上訴人（原審被告）某保險公司。
負責(zé)人尤程明，總經(jīng)理。
委托代理人蔡曉東，廣東融關(guān)律師事務(wù)所律師。
原審第三人深圳市凱俊達貨運有限公司。
法定代表人吳月勤。
上訴人陳XX因與上訴人及原審第三人深圳市凱俊達貨運有限公司人身保險合同糾紛一案，不服廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2014）深福法民一初字第1470號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，2011年9月11日，原告發(fā)生交通事故。事故發(fā)生經(jīng)過、原告治療情況與原告所述一致。事故發(fā)生后，原告共住院28天、支付醫(yī)療費20410.43元、構(gòu)成十級傷殘（右內(nèi)后踝骨折、右腓骨中段骨折）等事實，已經(jīng)在韶關(guān)市武江區(qū)人民法院（2013）韶武法民一初字第244號民事判決書中予以確認。
2011年7月8日，第三人為其包括原告在內(nèi)的86名員工向被告投保了短期健康保險和意外傷害保險（團體險），保險內(nèi)容為意外傷害住院津貼保險金3600元、意外傷害住院和門急診保險金20000元、意外傷害身故和殘疾保險金200000元。保險單約定了意外傷害身故和殘疾保險金在七級傷殘以上的賠付比例，未約定意外傷害住院津貼保險金、意外傷害住院和門急診保險金的賠付比例或免賠情形。
原審?fù)彆r，原、被告就原告訴請的三項保險賠償金各執(zhí)己見。原告確認（2013）韶武法民一初字第244號民事判決書確定的賠償款，保險公司賠付的部分已經(jīng)執(zhí)行到位。
陳XX向原審法院提出的訴訟請求為：1、被告向原告支付意外傷害住院津貼保險金3600元、意外傷害住院和門急診保險金20000元、意外傷害身故和殘疾保險金60453.42元；2、第三人與被告承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；3、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。
原審認為，本案是人身意外傷害保險合同（附加意外傷害醫(yī)療保險、附加意外傷害住院津貼）糾紛案件。原、被告的保險合同，系當(dāng)事人真實意思表示，合法有效。合同當(dāng)事人應(yīng)按合同約定履行義務(wù)，享受權(quán)利。合同約定不明確的，應(yīng)按有利于投保人、被保險人或受益人的原則作出解析。
關(guān)于意外傷害住院津貼保險金，保險合同未對意外傷害住院津貼的計算方法作出約定，原告實際住院共28天，其請求被告支付意外傷害住院津貼保險金3600元，沒有違反保險合同的約定且沒有違反公平合理原則，原審法院予以支持。
關(guān)于意外傷害住院和門急診保險金，保險合同未對意外傷害住院和門急診保險金的賠付比例或免賠情形作出約定，原告實際支付醫(yī)療費20410.43元，其請求被告支付意外傷害住院和門急診保險金20000元，沒有違反保險合同的約定，原審法院予以支持。
關(guān)于意外傷害身故和殘疾保險金，保險合同約定在構(gòu)成七級傷殘以上才能按比例計算意外傷害身故和殘疾保險金，原告構(gòu)成十級傷殘，未達到保險合同約定的賠付條件，其請求被告支付意外傷害身故和殘疾保險金60453.42元，沒有合同依據(jù)，原審法院不予支持。
原告請求第三人與被告承擔(dān)連帶賠償責(zé)任，沒有法律依據(jù)，原審法院不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條、第一百四十四條的規(guī)定，判決：一、被告某保險公司應(yīng)于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償原告陳XX意外傷害住院津貼保險金3600元；二、被告某保險公司應(yīng)于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償原告陳XX意外傷害住院和門急診保險金20000元；三、駁回原告陳XX的其他訴訟請求。本案案件受理費1902元（已由原告預(yù)交），減半收取951元，由原告負擔(dān)685元，由被告負擔(dān)266元。
上訴人陳XX不服原審判決，向本院提起上訴，請求：1、維持原審判決第一、二項；2、撤銷原審判決三項，改判被上訴人支付意外傷害殘疾保險金60453.42元；3、一、二審訴訟費由被上訴人承擔(dān)。主要事實和理由是：一、原審對保險合同約定爭議處理和法律適用條款理解錯誤。判斷是否存在傷殘及評定標(biāo)準(zhǔn)必須依據(jù)國家制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，即國標(biāo)《道路交通事故受傷人員傷殘評定2002》，而不是某個行業(yè)協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)。某行業(yè)協(xié)會并不具備制定并發(fā)布國家標(biāo)準(zhǔn)的職權(quán)或職能，可見，被上訴人提供《給付表》中對人身殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級進行約定，顯然違背法律規(guī)定，屬于無效條款。二、從該《給付表》中對傷殘程度規(guī)定的內(nèi)容明顯少于前述國標(biāo)的規(guī)定，排除被保險人的正當(dāng)權(quán)益，減輕被上訴人責(zé)任。同時《給付表》的約定顯然是以損害被保險人的合法權(quán)利為代價，違背了社會公序良俗的基本原則。三、被上訴人與第三人對傷殘承擔(dān)判斷的標(biāo)準(zhǔn)及傷殘等級的約定，侵害了上訴人合法權(quán)益，違背《中華人民共和國合同法》第五十二條規(guī)定，屬于無效條款。二審調(diào)查時，陳XX補充了如下上訴意見：一、保單第二頁載明的“凡參與該保險…均符合險種…并了解保障內(nèi)容…辦理事項”，因為該保單是深圳市凱俊達貨運有限公司與某保險公司簽訂的，上訴人作為員工并不知道保障內(nèi)容是什么，某保險公司按照給付表來支付賠償、而且給付表是格式條款，不符合法律規(guī)定，其中約定的等級是七級，標(biāo)準(zhǔn)也沒有法律依據(jù)，超出了司法鑒定的標(biāo)準(zhǔn)。保單的第十九條第二款第四項已清楚載明“二級以上或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)或司法鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見書”，鑒定標(biāo)準(zhǔn)有十個級別，而給付表中的等級只有七個級別，根據(jù)合同法的規(guī)定，對合同的理解、解析應(yīng)該做有利于被保險人的理解。
被上訴人某保險公司答辯稱：一、陳XX的上訴請求沒有依據(jù)，這份保險合同是保險人與投保人之間就保險責(zé)任期限等相關(guān)內(nèi)容達成的一份保險協(xié)議，如果說被保險人認為投保人未盡說明義務(wù)，將導(dǎo)致合同無效，而不是條款任意解釋，我方會退還相應(yīng)的保險費，但我方不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。二、給付表作為保險條款的一部分，是由某保險公司與深圳市凱俊達貨運有限公司之間達成的，深圳市凱俊達貨運有限公司有蓋章確認，給付比例表也經(jīng)過了保險監(jiān)管機構(gòu)的審核，并不存在違反法律規(guī)定一說，而且保險合同本身是合同糾紛，即在不違反法律規(guī)定的情況下，雙方達成一致，雙方就要遵守，給付表并沒有違反法律規(guī)定，并沒有以侵權(quán)受到的傷害就要在保險合同中得到賠償?shù)恼f法。
上訴人某保險公司亦不服原審判決，向本院提起上訴，請求：1、撤銷原審判決第一項、第二項，改判支付被上訴人住院津貼560元、醫(yī)療保險金310．43元、駁回被上訴人其他訴訟請求；2、被上訴人承擔(dān)本案一、二審訴訟費用。主要事實和理由是：一、在本案所涉保單上，已經(jīng)注明該保額為309600元，投保人數(shù)為86人，住院天數(shù)上限為180天，因此，每天的住院津貼為：309600元÷86人÷l80天=20元／天。被上訴人住院28天，因此，被上訴人應(yīng)支付的住院津貼為：20元／天X28天=560元。二、被上訴人的醫(yī)療費20000元不應(yīng)得到重復(fù)賠償。1、一審已認定被上訴人已從其他途徑獲得了20000元醫(yī)療費賠償，而其總醫(yī)療費用為20410．43元，扣除20000元，還剩余410．43元，超過100元的部分為310．43元。因此，上訴人應(yīng)支付的醫(yī)療保險金金額應(yīng)為310．43元。2、被上訴人的醫(yī)療費用不應(yīng)得到重復(fù)賠償。保險的目的在于“分散風(fēng)險，填補損害”，被上訴人作為被保險人，其因意外傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，實際上屬于一種財產(chǎn)性損失，如果其同時享有多個損害賠償請求權(quán)、保險賠償請求權(quán)，則違反了保險填補損害的原則，被保險人有不當(dāng)?shù)美印Ｈ松肀ｋU所保護的內(nèi)容為被保險人生命身體之完整不受侵害性，基于人的生命身體的無價性，即使被保險人獲得多次的賠付，也不能填補被保險人的損失，因此無不當(dāng)?shù)美目赡埽虼艘膊淮嬖诔~保險、重復(fù)保險。但意外傷害保險中關(guān)于醫(yī)療費用的保險，其目的僅在于填補被保險人為治療傷病所產(chǎn)生的費用，被保險人不能因傷病的治療而獲得不當(dāng)利益，因此，醫(yī)療費用不應(yīng)得到重復(fù)賠償。
被上訴人陳XX答辯稱：一、因保險公司與深圳市凱俊達貨運有限公司簽訂的保險合同對此已清楚載明，被保險人因遭受意外傷害的，司機的住院津貼保險金是3600元，所以某保險公司認為住院津貼560元是錯誤的。二、某保險公司稱兩萬元的醫(yī)療費不能重復(fù)賠償沒有法律依據(jù)。保險合同第十四條“被保險人因遭受意外事故在醫(yī)院進行治療，本公司就…100%的比例給付意外傷害醫(yī)療傷害保險金”，本案被保險人是陳XX，陳XX所支付的醫(yī)療費用應(yīng)該以兩萬元計算。新保險法第四十六條規(guī)定了被保險人因為第三人的行為而發(fā)生死亡、傷殘或疾病的，保險人向被保險人支付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人仍有權(quán)向第三者請求賠償，該條款明確規(guī)定被保險人可以獲得雙份的賠償。
原審第三人未發(fā)表意見。
本院經(jīng)審理查明，原審查明的基本事實清楚，本院予以確認。
另查明，某保險公司提供的《平安附加意外傷害住院團體收入保障保險條款》第三條規(guī)定，本保險期間，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起l80日內(nèi)因該事故在符合本附加保險合同第十條釋義的醫(yī)院進行住院治療，保險人就被保險人的合理住院天數(shù)，按照保險單載明的意外傷害住院津貼日額給付“意外傷害住院津貼保險金”。被保險人多次遭受意外傷害事故進行住院治療，保險人均按上述規(guī)定分別給付意外傷害住院津貼保險金，但在本保險期間內(nèi)，對同一被保險人一次或多次累計給付意外傷害住院津貼保險金天數(shù)以180天為限，當(dāng)累計給付天數(shù)達到180天時，本附加保險合同對該被保險人的保險責(zé)任終止。《平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）條款》第三條規(guī)定，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并在符合本條款第十二條釋義的醫(yī)院進行治療，保險人就被保險人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分給付醫(yī)療保險金。被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔(dān)合理醫(yī)療費用剩余部分的保險責(zé)任。《平安團體意外傷害保險條款》第五條（二）殘疾保險責(zé)任規(guī)定，在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表》）所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付殘疾保險金。
本院認為，本案系人身保險合同糾紛，原審第三人深圳市凱俊達貨運有限公司為其員工投保了上訴人某保險公司的“平安附加意外傷害住院團體收入保障保險”、“平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險”以及“平安團體意外傷害保險”，雙方簽訂的涉案保險合同系各自真實意思表示，合法有效，雙方均應(yīng)按照合同約定享有權(quán)利及履行義務(wù)。綜合兩上訴人的上訴及答辯觀點，本案焦點問題在于上訴人某保險公司對上訴人陳XX就涉案三項保險險種所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。
首先，對于意外傷害住院津貼保險金，涉案保單已清楚載明，該險種保額為309600元，投保人數(shù)為86人，而該險種保險條款亦載明住院天數(shù)上限為180天，給付方式為“就合理住院天數(shù)”、“按照日額給付”。因此，被保險人陳XX每日住院津貼為20元（309600元÷86人÷l80天），其住院28天，保險公司應(yīng)支付的住院津貼為560元（20元／天×28天）。某保險公司對此上訴意見具有合同依據(jù)本院予以支持。
其次，對于意外傷害醫(yī)療保險金。陳XX因涉案事故實際支付醫(yī)療費20410.43元，扣除其已從其他保險公司獲賠的20000元之后還剩余410．43元，超過100元的部分為310．43元。因此，按照保險合同的約定，某保險公司僅應(yīng)承擔(dān)剩余部分醫(yī)療費用的保險責(zé)任，其應(yīng)向陳XX支付的醫(yī)療保險金為310．43元。某保險公司對此上訴意見具有合同依據(jù)本院予以支持。陳XX辯稱其根據(jù)保險法第四十六條的規(guī)定有向第三者追償?shù)臋?quán)利，前述法律規(guī)定中的“第三者”系指造成被保險人死亡、傷殘或疾病的第三者，并非本案中的某保險公司，陳XX對該法條理解錯誤，對其主張可以重復(fù)賠償醫(yī)療費用的答辯意見本院不予采納。
最后，對于意外傷害身故和殘疾保險金，《比例表》系《平安團體意外傷害保險條款》中的內(nèi)容，而該保險條款屬于涉案保險合同的構(gòu)成部分。保險公司是否承擔(dān)此項賠付責(zé)任應(yīng)依據(jù)合同約定，而合同約定被保險人因事故造成前述給付表所列殘疾之一的，保險公司才承擔(dān)相關(guān)賠償責(zé)任。本案中，陳XX的傷情未達到給付表所列殘疾程度，原審認定其要求保險公司支付保險金沒有合同依據(jù)是正確的。就陳XX的上訴意見，本院認為，根據(jù)原審第三人深圳市凱俊達貨運有限公司簽署的投保單，其在投保涉案險種時已收到了某保險公司出具的險種條款，某保險公司已向其介紹了條款內(nèi)容，尤其就保險責(zé)任等做了明確說明。因此，雙方的權(quán)利義務(wù)均應(yīng)以該保險合同條款的約定為準(zhǔn)。本案保險合同是原審第三人為其員工利益而訂立的合同，前述“殘疾保險責(zé)任”雖然是格式條款，但條款表述清楚、明確，不存在有兩種以上解釋的情形，應(yīng)按照通常理解解釋。故有關(guān)陳XX主張其不知道保障內(nèi)容、給付表屬于格式條款不符合法律規(guī)定應(yīng)作出有利于被保險人理解的上訴意見依據(jù)不足，本院不予采納。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求具有事實及法律依據(jù)，本院予以支持。上訴人陳XX的上訴請求缺乏事實及法律依據(jù)，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律及實體處理不當(dāng)，本院予以糾正。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2014）深福法民一初字第1470號民事判決第三項；
二、變更廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2014）深福法民一初字第1470號民事判決第一項為：上訴人某保險公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償上訴人陳XX意外傷害住院津貼保險金560元；
三、變更廣東省深圳市福田區(qū)人民法院（2014）深福法民一初字第1470號民事判決第二項為：上訴人某保險公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)賠償上訴人陳XX意外傷害住院和門急診保險金310．43元；
四、駁回上訴人陳XX的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費1902元，減半收取951元，由上訴人陳XX負擔(dān)900元，由上訴人某保險公司負擔(dān)51元；二審案件受理費2090元，由上訴人陳XX負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　孫　虹
代理審判員　　陳云峰
代理審判員　　劉　燕
二〇一五年一月二十七日
書　記　員　　鄧　懿