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（2019）閩08民終96號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 龍巖市中級(jí)人民法院 2019-03-18

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地福建省龍巖市，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91350800857830XXXX。
負(fù)責(zé)人：鄧X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳XX，福建津都律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告)：鄧XX，男，漢族，居民，福建省武平縣人，現(xiàn)住福建省武平縣。
上訴人因與被上訴人鄧XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服福建省武平縣人民法院（2018）閩0824民初2315號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月7日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：請(qǐng)求撤銷(xiāo)一審判決，并依法改判。事實(shí)與理由：1.《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)投保單》以及《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012）版》均已明確約定本保險(xiǎn)合同的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013），一審法院也查明保險(xiǎn)合同關(guān)系成立并具有法律效力。其中保險(xiǎn)條款第2.1.2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任:在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所列傷殘程度之一，保險(xiǎn)人按《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同中約定根據(jù)按《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金是保險(xiǎn)責(zé)任條款，對(duì)雙方當(dāng)事人均具有法律約束力。《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》、《給付比例表》是國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)將給付保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)與被保險(xiǎn)人的傷殘程度相對(duì)應(yīng)而設(shè)定并明令要求業(yè)內(nèi)各保險(xiǎn)公司在商業(yè)保險(xiǎn)中采用的人身傷殘保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)。2.目前《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》并未被廢止，且2017年1月1日出臺(tái)的《人體損傷致殘程度分級(jí)》在適用指南中并沒(méi)有指出具體適用范圍，亦沒(méi)有相關(guān)法律依據(jù)。3.根據(jù)誰(shuí)主張誰(shuí)舉證原則，鄧XX未提交符合保險(xiǎn)合同條款約定的依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》作出的傷殘程度等級(jí)鑒定材料，屬于舉證不能，該訴求明顯不能支持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十一條第一款規(guī)定，保險(xiǎn)合同的訂立應(yīng)兼顧投保人與保險(xiǎn)人的利益，合理分擔(dān)各方的權(quán)利義務(wù)。人身意外傷害保險(xiǎn)合同中，關(guān)于被保險(xiǎn)人因意外傷害造成不同程度的傷殘，由保險(xiǎn)人進(jìn)行不同額度賠付的約定，即為保險(xiǎn)合同公平原則的體現(xiàn)。
鄧XX辯稱(chēng)，駁回上訴，維持原判。
鄧XX向一審法院起訴請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司賠償鄧XX人身意外險(xiǎn)保險(xiǎn)金合計(jì)133793.15元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：林東煬的中遠(yuǎn)上城B區(qū)11號(hào)樓806室內(nèi)裝修工程由吳美俊承包，施工地址為中遠(yuǎn)上城B區(qū)。鄧XX受吳美俊雇請(qǐng)從事上述工程的木工工作。2018年8月15日16時(shí)許，鄧XX在上述806室內(nèi)從事木工工作中不幸被電鋸鋸傷左手第4指，受傷后鄧XX當(dāng)即被人送往武平縣醫(yī)院治療，共住院治療12天，花去醫(yī)療費(fèi)4951.94元。鄧XX被武平縣醫(yī)院診斷為：1.左手第4指毀損傷;2.左手第1指皮膚缺失。2018年8月29日，鄧XX申請(qǐng)福建閩西司法鑒定所按二院三部《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定其傷殘等級(jí)等事宜。2018年9月1日，福建閩西司法鑒定所按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)及其他相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)作出閩西司法鑒定所[2018]臨鑒字第1087號(hào)《閩西司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，鄧XX被鑒定為十級(jí)傷殘;鄧XX的誤工期為90日、護(hù)理期為90日、營(yíng)養(yǎng)期為60日。鄧XX為此花去鑒定費(fèi)1800元。2018年5月16日，吳美俊就其承包林東煬中遠(yuǎn)上城B區(qū)11號(hào)樓806室內(nèi)裝修工程（施工地址為中遠(yuǎn)上城B區(qū)）向某保險(xiǎn)公司投保《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)》保單號(hào)為PEXXX01835080000000155的《建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期為自2018年5月17日10時(shí)起至2018年10月17日10時(shí)止；保險(xiǎn)單載明：有意外身故、殘疾給付，每人保險(xiǎn)金額￥200000.00元；意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額￥21000.00元，每次事故門(mén)、急診限額:500.00元，每次事故免賠額100.00元，給付比例80.00%。適用條款《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》、《附加建筑施工人員意外傷害住院津貼保險(xiǎn)條款（2012版）》；特別約定：本保險(xiǎn)合同的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083-2013）（由中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布，保監(jiān)發(fā)（2014）6號(hào)）等內(nèi)容。2018年5月17日，吳美俊已交清涉案保險(xiǎn)費(fèi)1000元。2018年8月27日，鄧XX申請(qǐng)某保險(xiǎn)公司賠付其意外受傷的損失，但未果。鄧XX受傷發(fā)生在涉案保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)。
一審法院認(rèn)為，本案中，某保險(xiǎn)公司與吳美俊簽訂的《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)投保單》已載明：投保人聲明：保險(xiǎn)人所提供的投保單已附投保險(xiǎn)種適用的條款，保險(xiǎn)人已向本人詳細(xì)介紹了條款，尤其是對(duì)其中保險(xiǎn)人責(zé)任的條款（包括但不限于責(zé)任免除、投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付等），以及本保險(xiǎn)合同付費(fèi)約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了說(shuō)明，本人已充分理解并接受上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)，為此應(yīng)認(rèn)定某保險(xiǎn)公司涉案保險(xiǎn)向投保人就本案的合同免責(zé)條款已進(jìn)行提示及明確說(shuō)明。該份保險(xiǎn)合同關(guān)系成立并具有法律效力。鄧XX作為涉案團(tuán)體保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人之一，依法享有保險(xiǎn)合同約定的相關(guān)的保險(xiǎn)利益，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照約定承擔(dān)意外傷害殘疾給付及意外傷害醫(yī)療費(fèi)用給付的保險(xiǎn)責(zé)任。關(guān)于傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)適用問(wèn)題，某保險(xiǎn)公司主張以保險(xiǎn)合同的約定適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》定殘，但該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)系中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，屬行業(yè)規(guī)定；而最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日發(fā)布實(shí)施的《人體損傷致殘程度分級(jí)》屬司法解釋性文件，其效力高于《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，因此，鄧XX申請(qǐng)以《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)定殘，且被鑒定為十級(jí)傷殘，并無(wú)不當(dāng)。鄧XX的傷殘等級(jí)被評(píng)定為十級(jí)，根據(jù)《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)投保單》，對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)條款計(jì)算某保險(xiǎn)公司應(yīng)給付鄧XX的意外傷害殘疾給付保險(xiǎn)金為200000元X10％=20000元（殘疾）；應(yīng)給付鄧XX附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算為（4951.94元-100元）X80％=3881.55元，以上兩項(xiàng)合計(jì)23881.55元，由某保險(xiǎn)公司賠償給鄧XX。對(duì)鄧XX主張的超出上述賠償部分的訴訟請(qǐng)求，不符合法律規(guī)定，不予采納。綜上所述，對(duì)鄧XX的訴訟請(qǐng)求，依法予以部分支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第九十五條第一款第一項(xiàng)，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第九十條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起三十日內(nèi)賠償鄧XX意外傷害傷殘保險(xiǎn)金、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金合計(jì)23881.55元；二、駁回鄧XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。一審案件受理費(fèi)2959.86元，減半收取計(jì)1479.93元，由鄧XX負(fù)擔(dān)1214.18元，某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)265.75元。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未向本院提交新證據(jù)。對(duì)一審查明認(rèn)定的事實(shí)，雙方當(dāng)事人均無(wú)異議，對(duì)此，本院予以確認(rèn)。
本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：一審適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》作為本案的定殘標(biāo)準(zhǔn)是否妥當(dāng)某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向鄧XX支付理賠款
本院認(rèn)為，雖然保險(xiǎn)合同約定以《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》作為定殘標(biāo)準(zhǔn)，但該評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)系行業(yè)性規(guī)定；而《人體損傷致殘程度分級(jí)》系最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部發(fā)布實(shí)施的司法解釋性質(zhì)文件，其法律效力高于《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。本案保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司作出拒賠通知，其要求鄧XX進(jìn)行傷殘鑒定時(shí)，并未明確要求適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》作為定殘標(biāo)準(zhǔn)。且，某保險(xiǎn)公司雖對(duì)鄧XX的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果持有異議，但是在本案的一、二審期間，其均未要求對(duì)鄧XX的傷殘等級(jí)重新鑒定。據(jù)此，福建閩西司法鑒定所依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》的規(guī)定作出的《福建閩西司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》合法有效，鄧XX的傷情被鑒定為十級(jí)傷殘，一審法院采納此認(rèn)定并無(wú)不當(dāng)。本案訟爭(zhēng)的保險(xiǎn)合同合法有效，鄧XX的受傷造成的損失在某保險(xiǎn)公司的理賠范圍內(nèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約向鄧XX支付保險(xiǎn)理賠款。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)397元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
本案生效后，負(fù)有履行義務(wù)的當(dāng)事人須依法按期履行判決，逾期未履行的，應(yīng)向執(zhí)行法院報(bào)告財(cái)產(chǎn)狀況，并不得有高消費(fèi)及非生活和工作必需的消費(fèi)行為。本條款即為執(zhí)行通知，違反本條規(guī)定的，本案申請(qǐng)執(zhí)行后，人民法院可依法對(duì)相關(guān)當(dāng)事人采取列入失信名單、罰款、拘留等措施，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
審判長(zhǎng)　　吳英瓊
審判員　　李小東
審判員　　劉偉明
二〇一九年三月十八日
法官助理李馀彬
書(shū)記員翁曉蕓