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（2015）綿民終字第1426號 合同糾紛 二審 民事 綿陽市中級人民法院 2015-07-30

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：四川省綿陽市高新區。
負責人吉文忠，總經理。
委托代理人楊展，四川蜀興律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）陳XX，男，漢族，
委托代理人資秀容，三臺縣法律援助中心指派的四川規則律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）四川富源建筑工程有限公司，住所地：三臺縣。
法定代表人謝先浩，總經理。
委托代理人劉世勇，該公司員工。
上訴人因與被上訴人陳XX、四川富源建筑工程有限公司（以下簡稱富源建司）保險合同糾紛一案，不服三臺縣人民法院（2015）三民初字第570號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭公開開庭審理了本案，上訴人平安財保公司的委托代理人楊展，被上訴人陳XX及其委托代理人資秀容、被上訴人富源建司的委托代理人劉世勇到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：2014年2月，富源建司在某保險公司處購買了平安建筑工程團體意外傷害保險，該保單中特別約定載明：1.本保單項下工程名稱：皂角馨天地；工程地址：潼川鎮皂角城皂角馨天地2號、3號樓；工程總面積：31000平方米。2.保險金額：平安建筑工程團體意外傷害保險40萬元／人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險4萬元。3.保險期間：2014年2月20日零時起至2015年2月19日二十四時止。4.被保險人年齡為16-65周歲。平安建筑工程團體意外傷害保險條款中，保險責任第五條（二）傷殘保險責任：在保險期間內，被保險人在施工現場或施工期限指定的生活區域內從事建筑施工及與建筑施工相關的工作時遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。
2014年5月，陳XX進入富源建司承建的“皂角馨天地”2號、3號樓工地上班。2014年7月6日，陳XX在該工地鋸模板時，因模板反彈致其左拇指、食指受傷，當日被送往中國人民解放軍第520醫院住院治療住院43天，用去醫療費47105.50元。出院診斷為：左拇指、食指血管神經肌腱斷裂；左拇、食指指骨開放性粉碎性骨折。2014年10月4日，陳XX因左拇指指腹復合組織缺損、左拇指骨折術后鋼針滯留再次在中國人民解放軍第520醫院住院治療，住院17天，用去醫療費6150.32元。后經綿陽維益司法鑒定中心鑒定，陳XX的左手拇、食指的傷殘等級參照職工工傷標準評定為7級傷殘。原審法院審理過程中，某保險公司要求對陳XX的傷殘等級重新鑒定，后經四川西科大司法鑒定中心進行司法鑒定，陳XX的傷殘等級為9級。對該鑒定意見，陳XX、某保險公司與富源建司均無異議。另查明：陳XX住院期間產生的醫療費已由某保險公司支付?！度松肀ｋU傷殘評定標準》規定：與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十擋，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
原審法院認為，陳XX在富源建司承建的“皂角馨天地”2號、3號樓工地上班受傷，因富源建司在某保險公司購買了平安建筑工程團體意外傷害保險，某保險公司理應按照保險合同約定進行賠償，對陳XX要求某保險公司支付保險金的請求，原審法院予以支持。根據陳XX的傷殘等級及保險合同的約定，陳XX的傷殘等級經重新鑒定為9級，平安建筑工程團體意外傷害保險40萬元／人，按照《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金，某保險公司應當支付陳XX保險賠償金80000元。對陳XX要求富源建司承擔賠償責任的請求，原審法院不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，遂判決：一、由某保險公司支付陳XX保險賠償金80000元。此款限判決生效之日起十日內付清。二、駁回陳XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案受理費1750元，由某保險公司負擔875元、陳XX負擔875元。
宣判后，平安財保公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：依據案涉保險合同約定，被上訴人在發生意外事故后應向上訴人提供安監局的事故證明材料，以確認事故性質及責任。同時根據保險行業協會規定，保險公司在理賠數額超過一定額度時必須要求權利人提供安監局的事故證明材料。本案中二被上訴人均未提供事故證明材料，致上訴人無法依約啟動理賠程序。一審法院判決上訴人支付保險金目前依據不充分。請求二審人民法院撤銷原判，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人陳XX答辯稱：一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審人民法院駁回上訴，維持原判。
被上訴人富源建司答辯稱：某保險公司拒賠的理由不能成立，請求二審人民法院駁回上訴，維持原判。
二審中，上訴人某保險公司與被上訴人陳XX、富源建司均沒有新的證據向本院提供。本院查明的事實與一審一致，予以確認。
本院認為，富源建司在某保險公司購買了平安建筑工程團體意外傷害保險，保險責任范圍為被保險人在施工區域或生活區域內從事建筑施工及與建筑施工相關的工作時遭受意外傷害事故。陳XX在富源建司承建的“皂角馨天地”工地上班受傷，屬于案涉保險合同中約定的保險責任范圍。
本案的爭議焦點：某保險公司以陳XX未提交安監局事故證明材料為由拒賠的理由是否成立。經查，平安建筑工程團體意外傷害保險條款載明：“第二十條保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。（二）傷殘保險金申請…5.建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的其他證明和資料…”。本案中，雖然陳XX未提供建筑安全主管部門的事故證明材料，但陳XX的用工單位即富源建司以及監理單位向某保險公司出具了事故說明，某保險公司亦認可案涉事故的真實性，且已就案涉保險合同中的意外傷害醫療保險金進行了賠付。故陳XX未提供建筑安全主管部門的事故證明材料并不影響某保險公司對事故真實性的核實，其以此作為拒賠的理由不能成立，本院不予支持。一審法院認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款“第二審人民法院對上訴案件，經過審理，按照下列情形，分別處理：（一）原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理1800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　趙毅
審判員　　羅琴
審判員　　嚴炎
二〇一五年七月三十日
書記員　　梁睿