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（2015）綿民終字第1426號(hào) 合同糾紛 二審 民事 綿陽市中級(jí)人民法院 2015-07-30

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地：四川省綿陽市高新區(qū)。
負(fù)責(zé)人吉文忠，總經(jīng)理。
委托代理人楊展，四川蜀興律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）陳XX，男，漢族，
委托代理人資秀容，三臺(tái)縣法律援助中心指派的四川規(guī)則律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審被告）四川富源建筑工程有限公司，住所地：三臺(tái)縣。
法定代表人謝先浩，總經(jīng)理。
委托代理人劉世勇，該公司員工。
上訴人因與被上訴人陳XX、四川富源建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱富源建司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服三臺(tái)縣人民法院（2015）三民初字第570號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭公開開庭審理了本案，上訴人平安財(cái)保公司的委托代理人楊展，被上訴人陳XX及其委托代理人資秀容、被上訴人富源建司的委托代理人劉世勇到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2014年2月，富源建司在某保險(xiǎn)公司處購買了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，該保單中特別約定載明：1.本保單項(xiàng)下工程名稱：皂角馨天地；工程地址：潼川鎮(zhèn)皂角城皂角馨天地2號(hào)、3號(hào)樓；工程總面積：31000平方米。2.保險(xiǎn)金額：平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)40萬元／人，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)4萬元。3.保險(xiǎn)期間：2014年2月20日零時(shí)起至2015年2月19日二十四時(shí)止。4.被保險(xiǎn)人年齡為16-65周歲。平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款中，保險(xiǎn)責(zé)任第五條（二）傷殘保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在施工現(xiàn)場(chǎng)或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時(shí)遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金。
2014年5月，陳XX進(jìn)入富源建司承建的“皂角馨天地”2號(hào)、3號(hào)樓工地上班。2014年7月6日，陳XX在該工地鋸模板時(shí)，因模板反彈致其左拇指、食指受傷，當(dāng)日被送往中國(guó)人民解放軍第520醫(yī)院住院治療住院43天，用去醫(yī)療費(fèi)47105.50元。出院診斷為：左拇指、食指血管神經(jīng)肌腱斷裂；左拇、食指指骨開放性粉碎性骨折。2014年10月4日，陳XX因左拇指指腹復(fù)合組織缺損、左拇指骨折術(shù)后鋼針滯留再次在中國(guó)人民解放軍第520醫(yī)院住院治療，住院17天，用去醫(yī)療費(fèi)6150.32元。后經(jīng)綿陽維益司法鑒定中心鑒定，陳XX的左手拇、食指的傷殘等級(jí)參照職工工傷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為7級(jí)傷殘。原審法院審理過程中，某保險(xiǎn)公司要求對(duì)陳XX的傷殘等級(jí)重新鑒定，后經(jīng)四川西科大司法鑒定中心進(jìn)行司法鑒定，陳XX的傷殘等級(jí)為9級(jí)。對(duì)該鑒定意見，陳XX、某保險(xiǎn)公司與富源建司均無異議。另查明：陳XX住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)已由某保險(xiǎn)公司支付。《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定：與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十擋，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。
原審法院認(rèn)為，陳XX在富源建司承建的“皂角馨天地”2號(hào)、3號(hào)樓工地上班受傷，因富源建司在某保險(xiǎn)公司購買了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司理應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定進(jìn)行賠償，對(duì)陳XX要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，原審法院予以支持。根據(jù)陳XX的傷殘等級(jí)及保險(xiǎn)合同的約定，陳XX的傷殘等級(jí)經(jīng)重新鑒定為9級(jí)，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)40萬元／人，按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》所列傷殘之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險(xiǎn)金額給付傷殘保險(xiǎn)金，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付陳XX保險(xiǎn)賠償金80000元。對(duì)陳XX要求富源建司承擔(dān)賠償責(zé)任的請(qǐng)求，原審法院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條之規(guī)定，遂判決：一、由某保險(xiǎn)公司支付陳XX保險(xiǎn)賠償金80000元。此款限判決生效之日起十日內(nèi)付清。二、駁回陳XX的其他訴訟請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費(fèi)1750元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)875元、陳XX負(fù)擔(dān)875元。
宣判后，平安財(cái)保公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：依據(jù)案涉保險(xiǎn)合同約定，被上訴人在發(fā)生意外事故后應(yīng)向上訴人提供安監(jiān)局的事故證明材料，以確認(rèn)事故性質(zhì)及責(zé)任。同時(shí)根據(jù)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)規(guī)定，保險(xiǎn)公司在理賠數(shù)額超過一定額度時(shí)必須要求權(quán)利人提供安監(jiān)局的事故證明材料。本案中二被上訴人均未提供事故證明材料，致上訴人無法依約啟動(dòng)理賠程序。一審法院判決上訴人支付保險(xiǎn)金目前依據(jù)不充分。請(qǐng)求二審人民法院撤銷原判，依法改判駁回被上訴人的訴訟請(qǐng)求。
被上訴人陳XX答辯稱：一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審人民法院駁回上訴，維持原判。
被上訴人富源建司答辯稱：某保險(xiǎn)公司拒賠的理由不能成立，請(qǐng)求二審人民法院駁回上訴，維持原判。
二審中，上訴人某保險(xiǎn)公司與被上訴人陳XX、富源建司均沒有新的證據(jù)向本院提供。本院查明的事實(shí)與一審一致，予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，富源建司在某保險(xiǎn)公司購買了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任范圍為被保險(xiǎn)人在施工區(qū)域或生活區(qū)域內(nèi)從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作時(shí)遭受意外傷害事故。陳XX在富源建司承建的“皂角馨天地”工地上班受傷，屬于案涉保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)：某保險(xiǎn)公司以陳XX未提交安監(jiān)局事故證明材料為由拒賠的理由是否成立。經(jīng)查，平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款載明：“第二十條保險(xiǎn)金申請(qǐng)人向保險(xiǎn)人申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交以下材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險(xiǎn)金申請(qǐng)人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請(qǐng)的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對(duì)無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（二）傷殘保險(xiǎn)金申請(qǐng)…5.建筑安全主管部門出具的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料…”。本案中，雖然陳XX未提供建筑安全主管部門的事故證明材料，但陳XX的用工單位即富源建司以及監(jiān)理單位向某保險(xiǎn)公司出具了事故說明，某保險(xiǎn)公司亦認(rèn)可案涉事故的真實(shí)性，且已就案涉保險(xiǎn)合同中的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金進(jìn)行了賠付。故陳XX未提供建筑安全主管部門的事故證明材料并不影響某保險(xiǎn)公司對(duì)事故真實(shí)性的核實(shí)，其以此作為拒賠的理由不能成立，本院不予支持。一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款“第二審人民法院對(duì)上訴案件，經(jīng)過審理，按照下列情形，分別處理：（一）原判決、裁定認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理1800元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　趙毅
審判員　　羅琴
審判員　　嚴(yán)炎
二〇一五年七月三十日
書記員　　梁睿