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（2015）樂民終字第670號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 樂山市中級人民法院 2015-07-20

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：四川省樂山市市中區。組織機構代碼：90698567-8。
負責人：李XX，公司經理。
委托代理人：馮XX，女，公司員工。
被上訴人（原審原告）：辜XX，男，漢族，農民。
委托代理人：邵XX，四川樂嘉律師事務所律師。
委托代理人：黃XX，四川樂嘉律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人辜XX意外傷害保險合同糾紛一案不服四川省樂山市市中區人民法院（2015）樂中民初字第1671號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2015年7月13日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人馮XX、被上訴人辜XX的委托代理人邵XX、黃XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
四川省樂山市市中區人民法院經審理查明：原告辜XX作為投保人在被告處購買了“機動車駕駛人員意外傷害保險”，保單號為：PEXXX1151110000008887，被保險人為原告辜XX。保險期間自2011年12月22日零時起至2012年12月21日二十四時止，保險費100元。《機動車駕駛人員意外傷害保險保險單》上載明：“……1、按照《意外傷害保險條款（2009版）》，保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額￥20000.00元……”。某保險公司在《機動車駕駛人員意外傷害保險保險單》上保險人處蓋章，保險單上無辜XX簽名，上述保險單載明內容均為打印字體。
另查明，2012年4月24日，原告駕駛其所有的川LXXX01號普通二輪摩托車在樂山市市中區大件路（錦鄰小區外路段）發生交通事故。2012年10月31日，經樂山科信司法鑒定中心司法鑒定，原告傷殘等級評定為交通事故5級傷殘，勞動能力喪失程度評定為大部分喪失勞動能力，護理依賴程度評定為大部分護理依賴。2013年5月17日，經四川華西法醫學鑒定中心重新鑒定，鑒定意見為：原告患有腦外傷所致精神障礙，其傷殘等級評定為七級，其護理依賴程度評定為部分護理依賴。2014年5月8日，中國殘疾人聯合會向原告頒發《殘疾人證》（殘疾人證號：51110219920922203572），載明原告為多重殘疾人，殘疾類別為智力精神，殘疾等級為貳級。2014年11月11日，被告向原告出具《拒賠通知書》，被告根據《中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》，以原告的保險賠付申請達不到賠付標準為由拒賠。
審理中，原告陳述未收到過《中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》，不應按此保險條款的標準賠付。被告陳述雖然沒有證據證明其將《中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》交予了原告，但是該條款可以自行查詢，故應該根據《中國人民財產保險股份有限公司機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》2.1.2條之約定：“在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表一》）所列殘疾程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾賠償金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金……”。
辜XX一審訴訟請求：判令被告立即給付原告保險金20000元。
四川省樂山市市中區人民法院認為，雙方當事人對保險合同關系的合法有效、被保險人辜XX發生意外致傷的事實均無異議，本院予以確認。
在保險單上抬頭部分以印刷打字體的形式載明：“鑒于投保人已仔細閱讀了本保險所適用的保險條款，并已知悉了保險條款中免除保險人責任的內容……”，但被保險人辜XX未在保險單上簽名。且被告未提供證據證明其對原告送達了保險條款，也未能提供證據證明其以口頭形式對保險條款的真實含義和法律后果對投保人進行了明確說明。依照《中華人民共和國保險法》第十七條第一款規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容”。因此《機動車駕駛人員意外傷害保險保險單》中載明的《意外傷害保險條款（2009版）》對原告不產生效力。投保人在被告處投保的意外傷害保險除《意外傷害保險條款（2009版）》不產生效力外，其余的內容合法有效，雙方應根據合同約定全面履行各自義務和享有權利。本案原告系被保險人，其因交通事故致使殘疾有司法鑒定機構出具的鑒定意見書予以證明，故對原告主張其屬于“保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付”中的“殘疾”，本院予以認可。對《機動車駕駛人員意外傷害保險保險單》載明的“每人保險金額￥20000.00元”，被告主張此20000元保險金為最高賠付金額，應該按照比例表計付賠償金，但從保險單載明的情況，并不能確定“每人保險金額￥20000.00元”為最高賠付金額的意思表達，雙方對《機動車駕駛人員意外傷害保險保險單》載明的“每人保險金額￥20000.00元”產生爭議，根據《中華人民共和國保險法》第三十條，應該作出有利于被保險人和受益人的解釋，故對原告要求被告給付其保險賠償金20000元的訴訟請求，本院予以支持。
據此，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決如下：被告某保險公司在本判決生效之日起十日內向原告辜XX支付保險賠償金20000元。本案案件受理費150元（已減半），由被告某保險公司承擔。
上訴人某保險公司不服上述一審判決，上訴稱：1.一審法院判決支付被上訴人保險賠償金20000元存在錯誤。被上訴人在上訴人處投保機動車駕駛人員意外傷害保險并交納保險費，保險合同成立并生效，保單中載明的保險條款也隨之成立。保險條款中明確載明“造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列傷殘程度之一的，保險人按該表所列給付比例以保險金額給付保險賠償金。”根據保險條款，被上訴人的傷殘等級達不到賠付標準，上訴人不應支付保險賠償金。2.保單的保障項目中沒有訴訟費用一項，根據保險合同，上訴人不承擔訴訟費用。綜上，請求依法撤銷一審判決，改判上訴人不賠付被上訴人的保險賠償金；一、二審訴訟費由被上訴人承擔。
被上訴人辜XX口頭答辯稱：1.我方投保時沒有收到《意外傷害保險條款》（2009版），上訴人提供的是格式條款，但并沒有對我方說明合同的內容，故按比例和殘疾程度賠付的條款不生效；2.上訴人拒賠沒有事實依據，根據保險單上載明的保障項目條款，只要意外傷害造成被保險人殘疾，保險公司就應當賠付20000元。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，判處得當，請求駁回上訴人的上訴請求，維持原判。
二審經審理查明的事實與一審已查明事實一致，本院予以確認。
本院認為，辜XX在某保險公司投保機動車駕駛人員意外傷害保險，某保險公司同意承保并向辜XX簽發了保險單，保險合同成立。本次保險事故發生在保險期限內，某保險公司應依據法律規定和合同約定承擔保險責任。
本案的爭議焦點為：一、保險公司可否援引《意外傷害保險條款（2009版）》的有關內容主張不予賠付二、保險公司應如何承擔保險責任
一、保險公司可否援引《意外傷害保險條款（2009版）》的有關內容主張不予賠付本案中，辜XX因交通事故導致殘疾的事實有四川華西法醫學鑒定中心出具的鑒定意見書和中國殘疾人聯合會頒發的《殘疾人證》予以證明，上訴人對此也沒有異議，本院予以確認。關于辜XX因遭受意外傷害造成殘疾是否屬于保險合同賠付責任范圍的問題，上訴人認為根據《機動車駕駛人員意外傷害保險條款（2009版）》2.1.2條之規定，被保險人辜XX的殘疾程度不屬于該保險條款所附〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉中列明的賠付范圍，保險公司不應承擔賠償責任。被上訴人認為其并未收到過保險條款，投保時上訴人也未就保險條款的內容進行說明，故不應按該保險條款規定的范圍和比例賠付。本院認為，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第一款“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。”之規定，保險公司作為保險合同格式條款的制定者，有義務在訂立保險合同時向投保人提交保險合同條款文本，并就保險合同的條款向投保人進行說明。本案中，雖然《機動車駕駛人員意外傷害保險保險單》載明：“鑒于投保人已仔細閱讀了本保險所適用的保險條款，并已知悉了保險條款中免除保險人責任的內容……”，但上述內容均系保險公司統一印制的格式條款，并沒有投保人辜XX的簽字認可，不能證明保險公司將保險合同條款交付給了投保人辜XX，或者就保險合同的條款向投保人辜XX進行了說明，故上訴人援引保險合同條款中的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，認為被保險人的殘疾程度不屬于賠付責任范圍的理由不能成立，本院對此不予支持。
二、保險公司應如何承擔保險責任本案《機動車駕駛人員意外傷害保險保險單》上載明“保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額￥20000.00元”，如何理解該條款，雙方當事人存在爭議。上訴人認為“每人保險金額20000元”是指最高賠付金額，因意外傷害造成殘疾、燒傷的，應當按照比例表的規定計算保險金。被上訴人認為只要被保險人因意外傷害造成殘疾，則不論殘疾程度如何，上訴人就應當賠付20000元。本院認為，從該條款所使用的詞句文義上看，可以理解為發生意外身故、殘疾、燒傷三種保險事故的保險金額均為每人20000元。因保險單上并未載明對于因意外傷害造成殘疾的，還需要根據被保險人的殘疾程度按照不同的給付比例計算保險賠償金，且上訴人也未向投保人辜XX說明不同性質、程度保險事故的保險金計算方式，故上訴人要求按照比例表的規定計算保險金的理由不成立，本院不予支持。根據《中華人民共和國保險法》第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”之規定，本院對被上訴人要求上訴人給付20000元賠償金的請求予以支持。
綜上，上訴人的上訴理由均不成立，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，判處得當，應予維持。依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第三十條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　楊梅娜
審　判　員　　唐海珍
代理審判員　　周文勤
二〇一五年七月二十日
書　記　員　　萬春燕