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（2019）川18民終378號 人身保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2019-06-11

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地:四川省雅安市雨城區“蜀天瑞光廣場”第11層7、8、9號。
負責人：甲，該分公司總經理。
委托訴訟代理人：乙，男，漢族，住四川省雅安市雨城區，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）：賈XX，男，漢族，住四川省雅安市雨城區。
委托訴訟代理人：蔡X，雅安市雨城區法律服務所法律工作者。
委托訴訟代理人：蔡XX，雅安市雨城區法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人賈XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區人民法院(2018)川1802民初2223號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年4月24日立案受理后，依法組成合議庭進行了詢問審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、請求二審法院依法改判因一審錯判而導致上訴人多承擔的保險賠償金9000元；二、由被上訴人承擔本案一、二審訴訟費用。事實和理由：一、一審法院判決違背保險法損失補償基本原理。本案所涉的被上訴人賈XX受傷的事故，系由平安保險公司承保車輛川Ｔ×××××撞傷，在此次交通事故中平安財保承保的車輛負全部責任，被上訴人賈XX無責。賈XX因此次交通事故造成的損失（含醫療費）已由事故侵權人以及事故車輛承包人平安保險賠償完畢，被上訴人賈XX因此次交通事故造成人傷損害全部獲得賠償。損失補償原則為保險法的基本原則，保險的根本目的為填補損失，不允許從中獲利。醫療費為確定損失，受害人已從侵權人處獲得賠償，一審法院又判決上訴人賠償醫療費，使被上訴人重復獲得賠償醫療費，而從中獲利，違背保險法基本原則。二、一審法院適用法律錯誤，判決的親屬照顧費不滿足保險合同約定的保險責任。雙方簽訂的保險合同對親屬照顧費的保險責任約定為“&
;住院治療超七日&
;生活不能自理，且在其住院所在地的150公里以內無其他成人照料的&
;”，被上訴人在一審中并未舉證其達到保險責任約定的給付條件，因此上訴人不應承擔親屬照顧費的賠償責任。以上保險責任內容的具體約定不存在理解爭議，為一般大眾所能理解；同時，該約定為保險責任的約定，而非免除條款。因此，一審法院以格式條款爭議理解，應以不利于格式條款提供方的解釋不符合適用條件；保險人的提示說明僅針對免責條款，不宜擴大適用于普通條款，同時，涉案保單為網上自助激活投保，投保時對免責條款已盡到提示說明義務。綜上，請求二審法院依法駁回一審法院判決，支持上訴人的上訴。
賈XX辯稱，上訴人關于本案適用損失賠償原則的主張是不能成立的，本案為人身保險，依法可以重復投保，重復理賠。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求依法駁回上訴人的上訴請求。
賈XX向一審法院請求：1.請求判令某保險公司支付賈XX保險金9000元；2.本案訴訟費某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2016年6月26日，賈XX從某保險公司處購買了太平財產保險有限公司“太平人生卡”B款個人意外傷害綜合保障計劃保險，該保險單為格式保險合同，電子保單號為：E23000111420153195762；保障項目：意外身故，保險金額拾萬元整；法定假日交通意外身故，雙倍賠付；意外傷害醫療費用，人民幣捌仟元整，每次事故免賠100元按80%賠付；親屬照顧，人民幣壹仟元整，每次事故免賠100元按80%賠付；救護車費用，人民幣貳佰元/次，累計人民幣壹仟元整，保險費：人民幣100.00元，保險期間：共12個月，自2016年6月26日生效。2017年3月28日，案外人張舒雅駕駛川Ｔ×××××號小型客車，沿雨城區雅州大道由西向東南行駛與賈XX騎行的電動自行車發生相撞，造成賈XX受傷，兩車受損的交通事故。該次交通事故經雅安市公安局交警支隊特警大隊出具的《道路交通事故認定書》認定：賈XX不負此次事故責任，賈XX受傷后住院70天，花去醫療費71824.99元。到保險公司理賠被拒，賈XX提起訴訟。
一審法院認為，本案的爭議焦點是賈XX、某保險公司對雙方所簽保險合同中約定的免責和賠付標準是否盡到告知義務。
賈XX從某保險公司處購買了太平財產保險有限公司“太平人生卡”B款個人意外傷害綜合保障計劃保險，該保險單為格式保險合同，電子保單號為：E23000111420153195762的事實，依法予以確認。
按照《中華人民共和國合同法》解釋（二）的相關規定，對格式條款的理解發生爭議，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上理解的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。賈XX和某保險公司簽署的太平財產保險有限公司“太平人生卡”B款個人意外傷害綜合保障計劃保險系某保險公司預先擬定，屬于格式條款。某保險公司并未舉證太平財險雅安分公司在銷售該保險時已經履行了合理的完全的告知義務，不能以其已將合同條款交付給賈XX以代替其必須履行的合理告知義務。某保險公司陳述電子保險需要當事人對該賬戶激活才能生效，但是某保險公司也未證明該激活行為是告知賈XX關于免責條款和賠付的依據。故依法確認太平財險雅安分公司未盡到合理提示及說明義務。
賈XX因人身損害，住院期間產生醫療費71824.99元以及住院70日確需要人進行護理，依法確認某保險公司應按照保單的最高限額即意外傷害醫療費用8000元以及親屬照顧1000元。故對賈XX的訴訟主張予以支持，對某保險公司的答辯主張不予支持。
綜上，依照《中華人民共和國合同法》第三十九條、第四十一條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國合同法〉若干問題的解釋（二）》第六條、第九條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決：中國人民財產保險股份有限公司雅安支公司于本判決生效之日起三十日內支付賈XX保險金理賠款9000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費25元，由某保險公司負擔。此款賈XX已經預交，某保險公司于本判決生效后三十日內給付賈XX。
本案二審期間，雙方當事人均未提交新證據。
二審查明的事實與一審查明的事實一致，本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，本案二審爭議的焦點為案涉醫療費賠償是否適用補償原則及某保險公司是否應當依保險條款支付親屬照顧費。
關于案涉醫療費賠償是否適用補償原則。《中華人民共和國保險法》第四十六條規定：“被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷害或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者收益人仍有權向第三者請求賠償”，該規定確立人身保險不適用損失補償原則。賈XX因交通事故受傷在致害人處獲得賠償后，有權依據保險合同的約定要求上訴人賠償，一審判決依據本案的實際判決某保險公司向賈XX支付8000元醫療費符合法律規定，應予維持。上訴人某保險公司認為賈XX的醫療費已經從侵權人處獲得賠償再判其公司支付醫療費違背損失補償原則的上訴理由不成立，本院不予支持。
某保險公司是否應當依保險條款支付親屬照顧費。根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(二)》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的&
;免除保險人責任的條款&
;”和《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未做提示或者說明的，該條款不產生效力”的規定，本案中，保單上載明親屬照顧每次事故免賠100元按80%賠付，該條款系免除保險人責任的條款，一審認定案涉親屬照顧費的約定屬免除保險人責任的格式條款符合法律規定。本案系通過網絡方式訂立的保險合同，依據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(二)》第十二條“通過網絡、電話等方式訂立的保險合同、保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務”規定，本案訴訟中，上訴人某保險公司并沒有提交相關的音頻視頻、電子數據等證據證明，賈XX已經通過公司官網收到相關合同條款，知曉合同及免責條款具體內容，保險人依法履行了對免責條款提示和明確說明法定義務的事實。因此，本案保險合同中涉及的親屬照顧費的免責條款，依法沒有發生法律效力，本案不應以案涉保險條款的約定確定親屬照顧費，賈XX受傷住院70天，確需親屬予以照顧，故上訴人某保險公司應當依據保單的約定向被上訴人賈XX支付親屬照顧費1000元。上訴人太平財險雅安支公認為一審判決其支付親屬照顧費不符合保險合同約定的上訴理由不成立，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　　徐　劍
審 判 員　　向　明
審 判 員　　簡克紅
二〇一九年六月十一日
法官助理　　劉　瓊
書 記 員　　張晉瑜