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（2019）內22民終172號 合同糾紛 二審 民事 興安盟中級人民法院 2019-06-11

上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地內蒙古自治區。
法定代表人：塔XX，經理。
委托訴訟代理人：趙XX，男，漢族，該公司職工，現住內蒙古自治區。
被上訴人（一審原告）：云南云橋建筑股份有限公司代吐公路2標項目部，住所地內蒙古自治區。
法定代表人：裴XX，經理。
委托代理人：白XX，科右中旗哈日諾爾蘇木法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人云南云橋建筑股份有限公司代吐公路2標項目部（以下簡稱云橋公司代吐項目部）保險合同糾紛一案，不服內蒙古自治區科右中旗人民法院（2018）內2222民初1076號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年01月16日立案后，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條一款、《最高人民法院民事訴訟法司法解釋》第三百三十三條第二款規定，依法組成合議庭不開庭進行了審理。本案現已審理終結。
保險公司上訴請求：請求撤銷內蒙古自治區科右中旗人民法院作出的（2018）內2222民初1076號民事判決，并將本案依法改判。事實和理由：云橋公司代吐項目部并未取得被保險人授權，屬原告不適格；本案受傷人員應按建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款中的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定的傷殘等級按比例計算殘疾保險金；本案傷者劉曉明系無證駕駛，屬保險條款責任免除事項，某保險公司不應承擔賠償責任。
云橋公司代吐項目部辯稱，不同意某保險公司的上訴請求，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。
云橋公司代吐項目部向一審法院起訴請求：一、要求某保險公司依照與云橋公司代吐項目部簽訂的職工意外傷害保險合同約定，給付云橋公司代吐項目部因職工張少成、劉曉明、吳大偉交通事故遭受經濟損失291514.62元。其中：張少成150000元，劉曉明133928.68元，吳大偉7585.94元；二、訴訟費由某保險公司負擔。
一審法院認定事實如下：云橋建設代吐項目部于2015年10月12日向某保險公司以不記名方式投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險。保險期間自2016年3月25日零時起至2017年5月24日24時止，保險金額醫療費人民幣3萬元，意外傷害、死亡傷殘限額12萬元。2017年3月29日16時許，玉光駕駛×××號轎車沿科右中旗代霍線由南向北行駛至吐列毛杜鎮加油站北側100米時，與由北向南行駛的由劉曉明駕駛的×××號小型普通客車（附載：張少成、吳大偉）相撞，造成玉光、劉曉明、張少成、吳大偉受傷及2車不同程度損壞的交通事故。2016年1月1日云橋建設代吐項目部與張少成、劉曉明、吳大偉簽有勞務用工合同。事故發生后，張少成、劉曉明、吳大偉不同程度受傷并住院治療。張少成住院23天，支付醫療費120540.54元；劉曉明住院43天，支付醫療費292103.4元；吳大偉住院7天，支付醫療費4614.58元。2017年6月12日科右中旗公安局交管大隊出具右中公交認字（2017）第99號道路交通事故認定書認定，玉光負事故的主要責任，劉曉明負次要責任，張少成、吳大偉不負責任。2018年1月16日，一審法院作出（2017）內2222民初3152號民事判決書，判決玉光車輛的保險公司在交強險限額內賠償張少成、劉曉明12.2萬元（其中張少成7萬元，劉曉明5.2萬元）。2017年10月19日科右中旗公安局交警大隊委托興安盟博廣司法鑒定所司法鑒定所對張少成、劉曉明的傷殘程度、后續治療費、誤工損失日進行鑒定，于2017年10月20日出具鑒定結論，鑒定意見為：張少成1.脾破裂切除后的傷殘為8級；左髖關節置換術后的傷殘為9級；肝破裂修補術后的傷殘為10級。2.左髖關節置換術假體，更換1次的費用需4萬左右元人民幣。3.左髕骨骨折內固定取出的費用需8千元左右人民幣。4.誤工期為300日；劉曉明1.傷殘為10級。2.二次手術費需2.4萬元左右人民幣。3.誤工期為201日。另，根據《2017年度內蒙古自治區道路交通事故損害賠償標準》的自治區上一年度城鎮居民人均可支配收入為32975元。
一審法院認為，云橋建設代吐項目部與某保險公司簽訂的保險合同，系雙方真實意思表示而合法有效。保險期間，云橋建設代吐項目部的職工張少成、劉曉明、吳大偉因車禍受傷并住院治療。某保險公司理應依保險合同進行理賠，其辯稱的部分，因雙方當事人簽訂保險合同時，某保險公司未向云橋建設代吐項目部告知其行業標準的內容，故其主張不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第44條、第60條，《中華人民共和國保險法》第14條的規定，判決：被告某保險公司在本判決發生法律效力后立即賠付原告云橋建設代吐項目部人民幣250564.58元{①張少成醫療費3萬元＋意外傷害、死亡傷殘限額12萬元[（32795元×20年×40%）的超過12萬元部分不受保護］；②劉曉明醫療費3萬元＋意外傷害、死亡傷殘金6.595萬元（32795元×20年×10%）；③吳大偉醫療費4614.58元}。案件受理費5058.47元，由被告某保險公司負擔。
本院二審期間，某保險公司圍繞其上訴請求除復舉一審證據外，提交如下證據：《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險投保單》復印件一份，用以證明：某保險公司已經向云橋建設代吐項目部履行免責條款的告知義務。云橋建設代吐項目部質證認為：對該復印件不予認可，且投保人欄并沒有經辦人簽字，某保險公司并未向云橋建設代吐項目部履行免責條款告知義務。本院經審理查明的事實與一審法院查明的事實一致，對一審法院查明的事實，本院予以確認。
本院認為，當事人雙方對保險合同的真實性以及云橋建設代吐項目部職工發生意外傷害事故的事實均無異議，本院予以確認。依據當事人雙方訴辯主張，本案爭議焦點為：某保險公司應否向云橋建設代吐項目部支付保險金，如須支付則應支付保險金的數額。首先，云橋建設代吐項目部職工在保險期間內發生意外傷害事故，屬雙方合同約定的保險事故，云橋建設代吐項目部在墊付賠償金后有權向某保險公司追償，故云橋建設代吐項目部具有原告主體資格。某保險公司主張本案傷者劉曉明系無證駕駛，屬保險條款責任免除事項，其不應承擔賠償責任，并提舉《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險投保單》復印件，主張已經履行免責條款的告知義務，經本院審查后認為該份證據不屬于新證據，且投保單系復印件，某保險公司未能在本院指定期限內提供原件，故本院對該份證據的證明效力不予認定。某保險公司未提交其他有效證據證明其已經履行免責條款告知義務，故對其該項主張不予支持。依據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者說明的該條款不產生效力”的規定，某保險公司未向云橋建設代吐項目部履行上述提示、說明義務，故雙方所簽保險合同免責條款不生效，某保險公司應向云橋建設代吐項目部支付保險金。其次，某保險公司主張本案受傷人員應按保險條款中的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定的傷殘等級按比例計算殘疾保險金。經本院查明后認為，依據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款”的規定，涉案保險合同中約定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》及傷殘保險金計算方式等條款所作定義和解釋具有免除賠償等功能，屬于比例賠付，應認定為免除保險人責任條款。因雙方所簽保險合同免責條款不生效，故某保險公司應按合同約定限額向云橋建設代吐項目部支付保險金，即向云橋建設代吐項目部支付保險金250564.58元{①張少成醫療費30000元＋意外傷害、死亡傷殘限額120000元[（32795元×20年×40%）超過120000元部分不受保護］；②劉曉明醫療費30000元＋意外傷害、死亡傷殘金65950元（32795元×20年×10%）；③吳大偉醫療費4614.58元}。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5058.47元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　倪寶林
審判員　　李永剛
審判員　　楊麗君
二〇一九年六月十一日
書記員　　金　龍