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（2019）吉0291民初282號 人身保險合同糾紛 一審 民事 吉林高新技術產業開發區人民法院 2019-05-16

原告：焦XX，男，漢族，無職業，住黑龍江省雙鴨山市。
委托訴訟代理人：溫XX，吉林遠耀律師事務所律師。
被告：甲保險公司，住所地吉林市豐滿區。
負責人：朱XX，職務不詳。
被告：乙保險公司，住所地吉林市高新技術產業開發區-23號華強大廈13層、14層、17層。
負責人：谷X，總經理。
委托訴訟代理人：馬X，男，該公司職員。
原告焦XX與被告甲保險公司、乙保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2019年3月29日立案后，于2019年5月14日依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。焦XX及其委托訴訟代理人溫XX，被告乙保險公司委托訴訟代理人馬X到庭參加訴訟，被告甲保險公司經本院傳票傳喚，無正當理由拒不到庭參加訴訟，本院依法缺席審理。本案現已審理終結。
焦XX向本院提出訴訟請求：1.請求被告賠付原告醫療費34210.59元。2.承擔本案訴訟費。事實和理由：被告甲保險公司是被告乙保險公司的業務窗口單位。原告在2018年4月5日在第一被告豐滿營銷服務部參保醫療保險,并向被告豐滿營銷服務部繳納了保險費人民幣858元。原告在2018年6月20日因泌尿系統疾病在北京航大中心醫院住院。于2018年7月2日身體恢復健康出院。住院期間共支出醫療費47162.23元(其中合作醫療處理12951.64元)。按照原、被告雙方的醫療合同，要求被告承擔原告其它醫療費用。請求法院給予支持。
甲保險公司未到庭無法進行答辯。
乙保險公司辯稱，原告所述保險情況屬實，但依據保險條款第10條第一款規定，被保險人在投保前已經有的傷害或者疾病屬于除外責任，原告住院的疾病為腎結石和先天性海綿腎上述兩種疾病，均為投保前就已經患病，所以我公司不同意賠償。另外根據保險特別約定，扣除醫保承擔費用后，我公司免賠額為1萬元。本案如屬于保險責任，也要扣除1萬元免賠額。
經審理查明：2018年4月4日，焦XX在被告處投保了天地關愛百萬醫療保險，其中包括大地“中端住院醫療保險”，保額為300萬元。保險期間為2018年4月5日0時起至2019年4月4日24時止。焦XX交納保險費858元。該保險特別約定：“本保單年免賠額1萬元，所有醫療保險責任共用免賠額，被保險人在中國大陸境內二級及以上社保定點醫療機構住院治療而發生的合理且必要的個人支付醫療費用，保險人扣除年免賠額1萬元后按100%給付保險金。焦XX自認知道并清楚該特別約定。
2018年6月20日，焦XX到航天中心醫院住院，主要診斷腎結石，其它診斷泌尿系感染，先天性海綿腎。于2018年7月2日出院，花費醫療費47162.23元。焦XX在吉林市醫療保險管理中心醫保中心報銷12951.64元。
認定上述事實證據：天地關愛百萬醫療（2017個人版）保險單、中國大地財產保險股份有限公司保險事故處理告知書、中國大地財產保險股份有限公司案件理賠決定通知書、住院收費票據、住院病例、住院費用清單、吉林市醫療保險管理中心醫保中心醫療費用報銷單據及原被告當庭陳述與自認。
本院認為，一、焦XX與被告保險公司存在人身保險合同關系，系雙方當事人真實意思表示，且內容不違反法律、行政法規的強制性規定，依法應為有效，對雙方當事人均具有法律約束力，雙方當事人均應嚴格按約履行各自的義務。
二、本案的爭議焦點為焦XX本起保險事故是否符合免責條件及范圍。首先，從焦XX提供的住院病歷記載看，焦XX住院治療疾病為腎結石，而非先天性疾病，雖在診斷過程中檢查出其患有先天性海綿腎，但病歷并未記載對先天性海綿腎進行治療，故不應認定焦XX此次住院治療的疾病在其投保前已經患有。其次，被告提出的保險合同條款屬格式條款，焦XX主張被告并未履行特別說明及告知的義務，被告亦未舉證證明已履行告知義務，故被告抗辯不予理賠無事實及法律依據。
三、理賠金額的問題。焦XX住院共花費47162.23元，已報銷12951.64元，并扣除年免賠額1萬元，被告需支付保險金24210.59元（47162.23元-12951.64元-10000元），超出部分不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條、第四十條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十四條規定，判決如下：
一、甲保險公司、乙保險公司于本判決生效之日起5日內共同給付焦XX保險金24210.59元；
二、駁回焦XX的其它訴訟請求。
如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費328元（焦XX已預交），由甲保險公司、乙保險公司負擔203元，由焦XX負擔125元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于吉林省吉林市中級人民法院。
代理審判員　　吳志奇
二〇一九年五月十六日
書　記　員　　楊詩琦