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（2019）贛02民終253號 保險糾紛 二審 民事 景德鎮市中級人民法院 2019-04-25

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地江西省景德鎮市珠山區-2號店面。
負責人：蔡XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：鄒XX，江西達邦律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：景德鎮市第三人民XX，住所地江西省景德鎮市珠山區**號。
法定代表人：王XX，該院院長。
委托訴訟代理人：李X，江西泰方律師事務所律師。
委托訴訟代理人：曾XX，江西泰方律師事務所律師。
上訴人與被上訴人景德鎮市第三人民XX（以下簡稱市三院）保險糾紛一案，不服景德鎮市珠山區人民法院（2018）贛0203民初1574號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月11日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人鄒XX，被上訴人市三院委托訴訟代理人李X、曾XX參加了訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷景德鎮珠山區人民法院（2018）贛0203民初1574號民事判決；2、駁回被上訴人原審訴訟請求；3、原審、二審訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：原審法院關于“原告系基于2009年對洪書遙診療行為而被人民法院判決對洪書遙承擔賠償責任，且2009年原告對洪書遙的診療行為經醫學會鑒定構成醫療事故，被告關于本案所涉醫療糾紛不屬于江西省醫學會鑒定的醫療事故范圍不予賠償的辯解意見，不予采納”的認定，是錯誤的。本案所涉醫療糾紛焦點為2009年1月，被上訴人對洪書遙“非骨化性纖維瘤”診斷是否為醫療事故。原審法院認定了被上訴人原審提供的“保單”和上訴人原審提供的“抄單”及江西省醫學會出具《醫療事故技術鑒定書》（江西醫鑒2010第46號）三份證據，根據這三份證據，上訴人賠償被上訴人的前提必須是醫學會鑒定的醫療事故。江西省醫學會2010年7月13日出具《醫療事故技術鑒定書》，鑒定結論為：根據《醫療事故處理條例》第二、四條，《醫療事故分級標準（試行）》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第二、六條，本病例屬四級醫療事故，醫方承擔主要責任，但江西醫學會專家一致認為：1、2009年被上訴人對洪書遙非骨化性纖維瘤之診斷明確，醫方采取手術切除的治療措施符合醫療常規；3、被上訴人在對洪書遙行包塊切除手術時，術前未告知、術中操作不慎、術后未有效保護，造成洪書遙伸肌健斷裂構成四級醫療事故。對此，上訴人認為，被上訴人2009年對洪書遙的上述兩項診療行為不全是醫療事故，即診斷是正確的，只有手術是醫療事故，而手術醫療事故被上訴人在首次訴訟時已經獲得了上訴人的賠償，糾紛已經了結，本次糾紛是因診斷失誤引起，即被上訴人提供了證據證明，被上訴人對洪書遙“非骨化性纖維瘤”診斷是誤診，但沒有提供證據證明誤診是醫療事故。原審法院將被上訴人首次訴訟時的包塊切除手術醫療事故適用到本次非骨化性纖維瘤診斷上，明顯是證據與待證事實不關聯，硬是將江西省醫學會明確為正確的診斷認定為醫療事故。綜上，原審判決錯誤，請依法支持上訴人的上訴請求。
市三院辯稱，原審法院認定事實清楚，依據正確，二審法院應當予以維持；關于案件的賠償性質，被上訴人在原審中已提交了4份判決書，分別證明了兩個事實：1、被上訴人與第三人之間的醫療糾紛屬于醫療事故，需要進行賠償；2、上訴人需要依據保險合同對被上訴人進行賠償，所以原審判決正確。
市三院向原審法院提出訴訟請求：1.判令被告履行119941元的理賠義務；2.本案訴訟費用由被告承擔。
原審法院認定事實：2008年9月29日，原告市三院與被告某保險公司方簽訂《醫療機構執業責任保險單》，約定，保險期限為2008年10月14日起至2009年10月13日止，病床數320，床位基本保險費230元，每人賠償限額150000元，每次事故每人免賠款2000元，該保單特別約定“1.如承保時病床數與實際核實病床數不符，出險時保險人按比例賠付；2.每次事故每人免賠額為：每人次賠償金的8%或2000元，兩者以高為準；3.本保單在保險期內若發生保險事故，需經過縣級或縣級以上醫療事故鑒定委員會鑒定，我司只承保醫療事故的賠償責任。”
2009年1月21日，洪書遙因右手第四指有一小包塊到市三院就診，于次日進行右手第四指包塊切除術，后于2009年1月24日出院，術后，洪書遙該手指肌腱斷裂，再次入住市，2009年5月28日，市三院為洪書遙進行右手無名指伸肌腱移植手術，洪書遙于2009年6月17日出院。因認為醫方存在損害過錯，應當賠償，洪書遙訴至法院，基于景德鎮科信司法鑒定中心鑒定洪書遙右手無名指遠側之間關節功能喪失構成十級傷殘，且經景德鎮市醫學會和江西省醫學會鑒定認定本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。法院于2011年3月2日作出（2009）珠民一初字第654號民事判決，判令市三院向洪書遙賠付33235元，市三院承擔訴訟費564元。2011年4月13日，洪書遙家人領取賠付款33799元（含訴訟費564元）。該次訴訟，市三院另因鑒定花費3000元，聘請律師花費2000元，共計花費38799元。因認為某保險公司未支付上述理賠款，市三院訴至法院，法院于2012年7月26日作出（2012）珠民二初字第12號民事判決，判令被告某保險公司于判決生效之日起十五日內向原告市三院支付保險理賠款35695.08元。被告某保險公司不服該判決，向景德鎮市中級人民法院提起上訴，景德鎮市中級人民法院以保險單特別約定中規定如承保時床位數與實際床位數不符，出險時保險人按比例賠付，保險單顯示病床是320張，衛生系統頒發的市三院執業許可證上登記的市三院床位數為380張，市三院未就實際床位數舉證，應當承擔舉證不能的后果。市三院投保的床位數少于登記床位數，按照保險單約定，應扣除相應比例，某保險公司該上訴理由成立，其余上訴理由不成立，判決：一、撤銷景德鎮市珠山區人民法院（2012）珠民二初字第12號民事判決；二、某保險公司于本判決生效之日起三日內一次性支付市三院保險理賠款30059元；三、駁回市三院的其他訴訟請求。上述款項已履行完畢。
2015年，洪書遙因右腋部出現腫塊到上海市第六人民醫院行腫塊切除治療，術后腫塊經病理診斷為“轉移性上皮樣肉瘤”。洪書遙由此就2009年市三院對其右手手指的診斷存疑，遂將2009年病理切片送至上海市第六人民醫院以及復旦大學附屬腫瘤醫院進行會診，結果顯示病理診斷為“轉移性上皮樣肉瘤”，而非“非骨化性纖維瘤”，故洪書遙再次訴至法院。期間，江西建誠司法鑒定中心對本起醫療行為作出的法醫學鑒定意見和補充意見書，分析意見及結論為：市三院的醫療行為屬于誤診，存在過錯；誤診致使洪書遙手術切除范圍不充分，成為洪書遙病情發展至多發惡性腫瘤Ⅳ期（上皮樣肉瘤）的重大隱患，以至于2015年病灶先后轉移至頸部及右額頂，故此，誤診與洪書遙病情發展至多發惡性腫瘤Ⅳ期（上皮樣肉瘤）存在因果關系；但市三院首診時是否為腫瘤早期難以確定，再則是否早期擴大切除就一定能夠阻止該腫瘤復發及轉移，尚無循證醫學證據，故市三院的過錯參與度建議為30%。洪書遙對該鑒定意見不服申請重新鑒定，經景德鎮市中級人民法院委托，北京明正司法鑒定中心作出司法鑒定意見書，分析意見及結論：1.2009年1月21日，洪書遙因手部腫物就診于市三院，市三院經完善臨床體格檢查后，給予入院診斷“右第4指包塊性質待查”成立，有進一步手術治療的適應癥；2.2009年1月22日，市三院為洪書遙行“右手第4指包塊切除術”，但術中未進行快速冰凍病理檢查，以明確腫物性質并指導術式，因此存在過錯；3.洪書遙右手第4指腫物符合上皮樣肉瘤的病理表現，市三院對其非骨化性纖維瘤的診斷不成立，存在過錯；4.“上皮樣肉瘤”是一種罕見的軟組織低度惡性腫瘤，具有侵襲性，易于復發和轉移，且復發常為多灶性，復發率約為65%-85%，主要取決于首次切除的范圍是否充分，最常見的首發轉移部位是淋巴結，早期診斷早期治療是診治關鍵，根治性手術或截肢是首選的治療方法，治療以局部擴大切除為主，因市三院診斷錯誤，僅進行了局部切除，存在治療措施不夠充分的過錯；5.考慮洪書遙所患疾病的特殊性，再結合當地醫方的診療水平等因素，綜合分析認為市三院的診療行為與造成洪書遙延誤治療，進而導致病情發展至多發惡性腫瘤Ⅳ期（上皮樣肉瘤）的損害后果間存在因果關系，因果關系類型建議為共同責任（參與度對應系數值為40%-60%）。結合洪書遙損失情況，法院于2018年2月12日作出（2016）贛0203民初137號民事判決，認定市三院過錯責任比例為60%，判令市三院于本判決生效后三日內一次性賠償洪書遙因本起醫療過錯造成算至2016年2月2日的經濟損失156614.74元。另，該案訴訟費5135元，鑒定費24000元，共計29135元，市三院承擔17845元。洪書遙、市三院均不服該判決，上訴至景德鎮市中級人民法院，景德鎮市中級人民法院以原審認定洪書遙部分損失存在不當，應予改正，作出（2018）贛02民終353號民事判決，判決：一、撤銷景德鎮市珠山區人民法院（2016）贛0203民初137號民事判決；二、市三院與本判決生效后十日內一次性賠償洪書遙因本起醫療過錯造成的各項損失合計149546.74元，損失計算至2016年2月2日；三、駁回洪書遙的其他訴訟請求。一審案件受理費、鑒定費按一審判決執行；二審案件受理費2435元，市三院承擔440元。綜上，基于洪書遙第二次訴訟，市三院支付賠償款、訴訟費、鑒定費共計167831.74元（賠償款149546.74元+一審受理費、鑒定費17845元+二審受理費440元），現原告市三院以被告某保險公司未承擔限額內的理賠義務為由，訴至法院。
原審法院認為，訴訟時效期間自權利人知道或者應當知道權利受到損害以及義務人之日起計算。本案中，雖然洪書遙醫療損害發生在2009年1月，但在2016年，洪書遙基于其右腋部腫塊被診斷為“轉移性上皮樣肉瘤”，對2009年市三院就其右手手指的診斷存疑，經病理切片診斷后，洪書遙才主張損害賠償，原告系基于法院作出生效判決后，才確定理賠款的，故被告關于原告主張權利已過訴訟時效的辯解，不符合法律規定，法院不予采納。因基于2009年1月原告將案外人洪書遙右手手指包塊“轉移性上皮樣肉瘤”誤診為“非骨化性纖維瘤”，致使采取的手術方案失當，造成洪書遙病情延誤，洪書遙病情發展至多發惡性腫瘤Ⅳ期，經法院生效判決，判令市三院承擔賠償責任149546.74元，另原告基于該案花費訴訟費、鑒定費共計18285元，該損害賠償，系原告2009年1月對洪書遙右手手指診斷行為的延續，另，原、被告簽訂的《醫療機構執業責任保險單》約定每人賠償限額150000元，被告因洪書遙損害已經向原告支付理賠款30059元。原告先要求被告履行119941元的理賠義務。因原告基于洪書遙兩次訴訟，花費總費用為206630.74元（第一次38799元+第二次167831.74元），按投保床位數與實際床位數比例及每次事故每人免賠款為2000元或8%，兩者以高為準的約定，被告應當承擔的理賠款計算為（206630.74-206630.74×8%）×（320÷380）=160084.45元，另基于保單約定每人賠償限額150000元，且被告已向原告支付30059元的理賠款，依約，被告還應向原告支付理賠款119941元（150000元-30059元），故原告要求被告支付119941元理賠款的主張，符合雙方約定，于法有據，法院予以支持。被告某保險公司以該案不是醫療事故鑒定委員會鑒定的醫療事故，且該案是根據患者或其近親屬第二次索賠判決提起的訴訟，與原、被告雙方簽訂的《醫療機構執業責任保險單》的特別約定“本保單在保險期內若發生保險事故，需經過縣級或縣級以上醫療事故鑒定委員會鑒定，我司只承保醫療事故的賠償責任。”及《醫療機構執業責任保險條款》“只對患者或者近親屬首次向被保險人提出索賠申請，負責賠償”的約定不符為由，辯稱其依約不負責賠償。因被告提交的《醫療機構執業責任保險條款》系空白、未經雙方簽字確認的材料，無法證明其系雙方簽訂的《醫療機構執業責任保險單》的組成部分，另原告系基于2009年對洪書遙診療行為而被人民法院判決對洪書遙承擔賠償責任，且2009年原告對洪書遙的診療行為經醫學會鑒定構成醫療事故，故被告該項辯解意見，法院不予采納。被告以《醫療機構執業責任保險條款》約定“每次事故的法律費用賠償金不得超過限額5%”為由，辯稱原告主張本次法律費用賠償金計算錯誤，因被告提交的《醫療機構執業責任保險條款》系空白、未經雙方前簽字確認的材料，無法證明其系雙方簽訂的《醫療機構執業責任保險單》的組成部分，對被告該項辯解意見法院不予采納。綜上，原告訴請成立，法院予以支持。據此，依照《中華人民共和國民法總則》第一百七十六條，《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條之規定，判決：判令被告某保險公司于本判決生效之日起三日內一次性向原告景德鎮市第三人民XX支付保險理賠款人民幣119941元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2699元，由被告某保險公司承擔。
二審中，上訴人某保險公司，被上訴人市三院均無新證據提交。本院對原審查明的事實予以確認。
本院認為，結合訴辯意見，本案所涉上訴人某保險公司是否應向被上訴人市三院支付理賠款119941元的問題是當事人在二審中的爭議焦點。對此，雖然某保險公司上訴主張原審將市三院首次訴訟時的包塊切除手術醫療事故適用到本次非骨化性纖維瘤診斷上，明顯是證據與待證事故不關聯，硬是將江西省醫學會明確為正確的診斷認定為醫療事故，原審判決錯誤，應駁回市三院的原審訴訟請求等。但從查明的事實來看，市三院訴請的上述理賠款是因基于其2009年1月將案外人洪書遙右手手指包塊“轉移性上皮樣肉瘤”誤診為“非骨化性纖維瘤”，致使采取的手術方案失當，造成洪書遙病情延誤，洪書遙病情發展至多發惡性腫瘤Ⅳ期，并經法院生效判決判令其承擔賠償責任及負擔的相應的訴訟費、鑒定費的，且已經司法鑒定確認市三院2009年1月的診療行為與后期造成洪書遙病情的延誤治療及惡化加重具有因果關系，該損失的賠償系是市三院2009年1月對洪書遙診療行為的相應延續，并非割裂孤立的，而景德鎮市醫學會及江西省醫學會亦鑒定市三院2009年1月對洪書遙的診療行為構成醫療事故。因此，市三院依約訴請某保險公司承擔限額理賠責任具有事實與法律依據，依法應予支持。
綜上，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2699元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　歐陽國
審判員　　劉亮常
審判員　　周壽林
二〇一九年四月二十五日
書記員　　袁治中