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（2019）湘05民終391號 合同糾紛 二審 民事 邵陽市中級人民法院 2019-04-25

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：何XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，湖南澧濱律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：唐XX，女，漢族，農(nóng)民。
委托訴訟代理人：李XX，湖南良光律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：曾X甲，男，漢族，農(nóng)民。
被上訴人（原審原告）：曾X乙，男，漢族，農(nóng)民。
被上訴人（原審原告）：曾X丙，男，漢族，農(nóng)民。
曾X丙法定監(jiān)護人：唐XX，女，漢族，農(nóng)民，系曾X丙母親。
四被上訴人委托代理人：張X，湖南湘鋒律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙保險合同糾紛一案，不服湖南省武岡市人民法院（2018）湘0581民初2379號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭對本案進行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判駁回被上訴人的訴訟請求。事實與理由：1、一審認定事實錯誤，曾令解在2016年9月2日受傷的事故已經(jīng)處理完畢，2018年4月4日曾令解在家中死亡與其2016年的受傷事故沒有因果關(guān)系。2、涉案保險合同約定身故保險責任自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)給付身故保險金，曾令解死亡不屬于賠償范圍。
唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙辯稱，原判認定事實清楚，適用法律準確，審理程序合法，處理適當，請求駁回上訴，維持原判。
唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙向一審法院起訴請求：判令某保險公司賠償曾令解死亡產(chǎn)生的身故保險金300000元，醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、護理費、誤工費8920元，總計308920元。
一審法院認定事實：案外人梁偉東在廣東省東莞市虎門鎮(zhèn)環(huán)島路九咀路段39號的房屋由案外人林道伍承包修建，曾令解受林道伍雇傭修建該房屋。2016年4月14日，梁偉東在某保險公司處為曾令解等10人購買人身保險，其中險種有：1、主險：建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013），為基本保障，保額為300000元/人；2、附加險：法定傷殘，保額為300000元/人；3、附加意外傷害醫(yī)療保險（2013版），屬于意外醫(yī)療，保額為30000元/人。保險期間自2016年4月16日至2017年4月16日止。2016年9月2日下午，曾令解在為梁偉東修房屋施工過程中摔倒墜落，頭部致傷意識不清一小時。受傷當天曾令解在廣東省東莞市虎門醫(yī)院第一次住院治療181天，診斷為：重型開放性顱腦損傷：1、左顳頂硬膜外血腫；2、右顳頂部硬膜下血腫；3、雙側(cè)顳頂葉腦挫裂傷；4、蛛網(wǎng)膜下腔出血；5、左顳骨骨折并耳漏；6、前中顱窩底骨折；7、左顳頂部頭皮下血腫。該次治療期間，廣東省東莞市虎門醫(yī)院對曾令解進行左額顳頂開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、右額顳頂開顱血腫清除術(shù)、硬膜修補術(shù)、左側(cè)腦室鉆孔置管外引流手術(shù)。2017年4月30日，曾令解因腦部損傷在廣東省東莞市虎門醫(yī)院住院治療45天，進行了左側(cè)額顳頂部顱骨修補術(shù)，2017年7月22日，曾令解再次住院治療14天。曾令解在廣東省東莞市住院總計支出醫(yī)療費267414.5元，某保險公司賠償曾令解醫(yī)療費及殘疾賠償金58000元。經(jīng)廣東德方法醫(yī)臨床司法鑒定所鑒定，曾令解因摔倒致頭面部損傷，遺留繼發(fā)性癲癇（輕度），右側(cè)中樞性面癱。開顱術(shù)后，評定為九級、九級、十級傷殘。2018年1月30日，曾令解因左頂枕部硬膜外血腫、腦外傷后遺癥、繼發(fā)性癲癇、左側(cè)顱骨修補術(shù)后在湖南省武岡市人民醫(yī)院住院治療。2018年4月4日，曾令解在湖南省武岡市荊竹鋪鎮(zhèn)武東村家中因腦出血死亡。唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙系曾令解的近親屬，系保險合同的受益人。
一審法院認為，本案的爭議焦點：一、曾令解的死亡是否與2016年9月2日下午在東莞市虎門鎮(zhèn)為梁偉東修建房屋墜落致腦部受傷具有因果關(guān)系。2016年9月2日下午，曾令解在東莞市虎門鎮(zhèn)為梁偉東修建房屋時墜落摔傷致使腦部受傷。被診斷為：重型開放性顱腦損傷：1、左顳頂硬膜外血腫；2、右顳頂部硬膜下血腫；3、雙側(cè)顳頂葉腦挫裂傷；4、蛛網(wǎng)膜下腔出血；5、左顳骨骨折并耳漏；6、前中顱窩底骨折；7、左顳頂部頭皮下血腫。又數(shù)次進行開顱手術(shù)，手術(shù)后患有遺留繼發(fā)性癲癇（輕度），右側(cè)中樞性面癱，被評定為九級、九級、十級傷殘。曾令解受傷后，連續(xù)數(shù)次因腦部損傷手術(shù)治療。曾令解最后一次住院是2018年1月30日因左頂枕部硬膜外血腫、腦外傷后遺癥、繼發(fā)性癲癇、左側(cè)顱骨修補術(shù)后在湖南省武岡市人民醫(yī)院住院治療。2018年4月4日，曾令解在家中死亡。曾令解最后一次因腦部損傷原因住院治療出院到死亡不到兩個月，且有武岡市荊竹鋪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與武岡市公安局荊竹派出所出具居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書，證明曾令解系腦出血死亡。根據(jù)本案認定的證據(jù)及結(jié)合案件的事實，曾令解在東莞市虎門鎮(zhèn)修房墜落致腦部受傷與其后來因腦出血死亡的因果關(guān)系具有高度蓋然性，符合民事訴訟證據(jù)的證明標準，因此認定曾令解的死亡與2016年9月2日下午在東莞市虎門鎮(zhèn)為梁偉東修建房屋墜落致腦部受傷具有因果關(guān)系；本案的爭議焦點二：被保險人曾令解受傷到死亡超過180日，某保險公司是否可以免責。首先，涉案保險合同系某保險公司單方提供的格式條款，對身故保險金責任條款通常理解為被保險人在保險期限內(nèi)因遭受意外傷害身故，保險人即應(yīng)承擔支付身故保險金的保險責任。而涉案條款約定需被保險人自意外傷害之日起180日內(nèi)死亡方給付身故保險金，該條款將某保險公司應(yīng)承擔的保險責任單方設(shè)置了180日的責任期限，超過該期限即免除其應(yīng)承擔的保險責任，此種約定免除了某保險公司依法應(yīng)承擔的保險責任，且某保險公司又沒有證據(jù)證明就該免責條款向投保人或受益人作出特別說明，根據(jù)《中華人民共和國保險法》相應(yīng)規(guī)定，免除保險人依法應(yīng)承擔的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責任的保險條款無效，因此該責任期限的約定應(yīng)為無效；其次，某保險公司制定保險條款時應(yīng)尊重社會公德，不得違背公序良俗。涉案保險條款保險人對給付身故保險金的保險責任附加180日的期限，可能導(dǎo)致被保險人在遭受意外傷害后，其親屬為獲取保險金，而致被保險人無法獲得及時救治及看護，甚至有可能出現(xiàn)對被保險人的二次傷害，故前述給付身故保險金責任期限的約定因違背公序良俗亦應(yīng)無效。綜上，某保險公司應(yīng)當按照保險合同約定賠償曾令解死亡的身故保險金300000元，意外傷害醫(yī)療費30000元。剔除某保險公司先行賠償?shù)?8000元，還應(yīng)當賠償272000元。據(jù)此，一審法院依照《中華人民共和國保險法》第四條、第十七條、第十九條、第二十三條、第三十條、第四十二條之規(guī)定，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百零八條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定判決：一、某保險公司支付給唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙保險賠償金272000元；二、駁回唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙的其他訴訟請求。案件受理費5800元，由某保險公司負擔。
二審期間雙方當事人均未提交新的證據(jù)，本院對一審認定的事實予以確認。
本院認為，本案系保險合同糾紛。本案二審期間雙方當事人的爭議焦點是：一、曾令解的死亡是否與2016年9月2日其受傷事故具有因果關(guān)系；二、唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙是否有權(quán)就曾令解的死亡要求某保險公司給付身故保險金。關(guān)于第一個爭議焦點，從一審查明的事實來看，2016年9月2日、2017年4月30日、2017年7月22日、2018年1月30日，曾令解都因其腦部受傷在醫(yī)院陸續(xù)接受治療，且最后一次住院治療出院到其死亡不到兩個月，同時武岡市荊竹鋪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與武岡市公安局荊竹派出所出具居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書亦確認曾令解系腦出血死亡。因此，一審法院認定曾令解的死亡與2016年9月2日下午在東莞市虎門鎮(zhèn)為梁偉東修建房屋墜落致腦部受傷具有因果關(guān)系正確，故對某保險公司提出曾令解的死亡是與2016年9月2日其腦部受傷事故不具有因果關(guān)系的上訴理由，因無事實依據(jù)，本案不予采納。關(guān)于第二個爭議焦點，投保人購買意外傷害險的初衷為在被保險人受到意外傷害后能夠獲得相應(yīng)的賠償，本案中曾令解因意外受傷最終導(dǎo)致死亡，依照雙方合同的約定本應(yīng)由保險公司支付身故保險金，但在本案涉案保險合同條款中約定：被保險人自意外受傷發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。上述約定意味著，即使系因意外受傷直接原因?qū)е滤劳觯灰诎l(fā)生之日起180日以后死亡的，保險公司將不予支付身故保險金。這一約定明顯違背了雙方當事人簽訂合同的初衷，某保險公司在與投保人簽訂的格式保險合同中，通過單方面設(shè)置的180天期限來免除了自己應(yīng)當承擔的義務(wù)，依照《中華人民共和國保險法》第十九條第一項“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責任的；”之規(guī)定，上述約定應(yīng)屬于無效條款，某保險公司應(yīng)當向唐XX、曾X甲、曾X乙、曾X丙支付身故保險金。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，予以駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理費5800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　彭莎娜
審　判　員　　朱一泓
審　判　員　　劉新軍
二〇一九年四月二十五日
法官　助理　　陳莉娟
代理書記員　　朱文娟