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（2015）惠中法民二終字第40號 財產保險合同糾紛 二審 民事 惠州市中級人民法院 2015-04-07

上訴人（原審被告）某保險公司。
委托代理人吳瀅瀅，系該公司職員。
被上訴人（原審原告）郭XX。
委托代理人郭翠萍，系被上訴人的女兒。
上訴人某保險公司因人身保險合同糾紛一案，不服惠州市惠城區人民法院（2014）惠城法民二初字第645號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法由審判員沈巍擔任審判長，審判員陳金升、代理審判員江瑋組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人的委托代理人吳瀅瀅、被上訴人的委托代理人郭翠萍到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審訴辯意見
原告郭XX訴稱：2013年3月6日，原告在被告處購買“平安個人意外傷害保險”，保險費為465元，保險金額為人民幣500000元，保險期限自2013年3月6日至2014年3月5日。2013年11月24日，原告在客戶惠州市惠城區聯發五金加工廠檢查模具時，由于機器發生故障，將原告左手碾壓致斷。事故發生后，原告立即被送入惠州市中心醫院進行救治，經手術及住院治療，原告左手掌屬多段離斷毀損傷，腕關節以上已被截肢，于2013年12月11日被評定為四級傷殘。根據合同約定，被告應向原告賠付全部保險金額的50%，即250000元。保險事故發生后，原告于當天立即向被告報案，隨后提交了理賠申請。經原告多次催討，被告一直以各種理由拖延時間，至今未向原告賠付保險金。請求：1、被告向原告賠付保險賠償金人民幣250000元，并按銀行同期貸款利率從起訴之日起計付利息損失至付清保險賠償金為止；2、本案訴訟費用由被告承擔。
被告某保險公司答辯稱：原告主張的賠償金不屬于被告的保險責任。原告在被告處投保的是平安個人意外傷害保險，原告在購買保險時勾選的職業類別為四級職業，根據雙方簽訂的“平安個人意外傷害保險條款”第十六條的規定：被保險人變更職業或工種時，投保人或被保險人應在10日內以書面形式通知保險人。被保險人所變更的職業或工種依照保險人職業分類在拒保范圍內，保險人不承擔給付保險金的責任。經核實，原告以其它四級職業投保，出險時從事沖床工，為拒保職業，原告在投保時沒有盡到如實告知義務，根據保險條款第十五條及保險法第十六條的規定，投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或給付保險金的責任，并不退還保險費。綜上，被告無需對原告承擔保險責任。
一審查明的事實
原審查明：2013年3月6日，原告通過網絡向被告購買平安個人意外傷害保險（網絡投保，有保單基本資料查詢結果，無原告簽名也無被告蓋章），保險金額為500000元，保險期限為一年，自2013年3月6日至2014年3月5日。《平安個人意外傷害保險條款》約定：被保險人變更職業或工種時，投保人或被保險人應在10日內以書面形式通知保險人。對于保險金的給付，按人身保險殘疾程度與保險金給付比例表列舉的比例給付，其中“一上肢腕關節以上缺失或一肢的三大關節全部機能永久完全喪失”按50%的比例給付。
2013年11月24日，原告到惠州市惠城區聯發五金加工廠檢查委托加工的產品模具開發情況，因機械故障，左手碾壓致斷。經治療，2013年12月6日，惠州市中心人民醫院出具疾病證明書，診斷結果為：左手掌多段離斷毀損傷。2013年12月11日，惠州市殘疾人聯合會對原告的傷殘情況進行評定，評定結果是原告肢體四級傷殘。原告按保險合同中保險金給付比列表的比例（50%）向被告主張保險金250000元。
在訴訟過程中，被告提出抗辯是：原告在投保時勾選了四級職業，但原告在受傷時從事沖床工，沖床工不屬于承保的范圍，原告在投保時未盡如實告知義務，被告拒絕賠償。
一審裁決結果和理由
原審認為：被告的抗辯是否有事實依據首先，原、被告對雙方存在保險合同關系沒有爭議，對雙方當事人沒有爭議的事實，予以確認。其次，為證明雙方存在保險合同關系，原告提交的證據是一張打印了保單基本資料查詢結果，無原告簽名，無被告蓋章，在保單基本資料查詢結果中，未體現原告勾選了四級職業的信息。被告抗辯稱原告在投保時勾選了四級職業，但未提相應的證據。最后，原告在因操作模具沖床而受傷，這并不意味著原告是沖床工。對任何人而言，操作模具沖床都具有危險性，原告是電子廠的經營者，在日常事務中面臨模具沖床的操作應當屬于其經營的范疇，不能將原告當時面臨的危險認定為顯著增加了保險標的的危險程度。
綜上所述，被告的抗辯沒有事實依據，不予支持。被告應當承擔相應的保險責任，向原告支付保險金。經惠州市殘疾人聯合會鑒定，原告構成四級傷殘，符合《平安個人意外傷害保險條款》人身保險殘疾程度與保險金給付比例中“一上肢腕關節以上缺失或一肢的三大關節全部機能永久完全喪失”的殘疾程度，被告應當按保險金額50%的比例即250000元給付保險金。至于原告主張的利息問題，原、被告之間是保險合同關系，雙方爭議的是保險金，原告向被告主張保險金可能產生的孳息沒有法律依據，不予支持。原審依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條的規定，作出如下判決：
一、被告某保險公司自本判決生效之日起十日內向原告郭XX賠償保險金人民幣250000元；
二、駁回原告郭XX的其它訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本案受理費5050元，由被告某保險公司負擔。
二審訴辯意見
上訴人某保險公司上訴稱：一、依照保險合同約定，上訴人無需對被上訴人承擔任何賠償責任，原審法院判決上訴人承擔賠償責任，認定事實不清。被上訴人在上訴人處通過網絡方式購買《平安個人意外傷害保險》，在上訴人的官網中，任何消費者在購買該保險的界面中，均可見到產品詳情下方標注：“保險責任請參考《一年期綜合意外險適用條款》，并敬請特別留意條款中的‘責任免除’部分。”另外，在下方也進行了特別提醒：“被保險人僅限1—4類職業人員，若被保險人從事5類及5類以上職業或拒保職業的工作發生意外事故，不屬于保險責任范圍。查看職業分類表，職業類別不明請咨詢40088—95512轉22。”在“《一年期綜合意外險適用條款》”及“職業分類表”處均可點擊進去查看，里面對投保人投保的每一個具體的險種都有相應的保險條款附件，且保險條款對投保人義務中已明確說明：“被保險人所變更的職業或工種依照保險人職業分類在拒保范圍內，保險人不承擔給付保險金的責任。”該條款已加黑加粗，盡到了告知義務。上訴人在投保界面中已明確告知被上訴人，被保險人僅限于1—4類執業人員，而職業分類表代碼N09028已明確將沖床工列為5類職業，故被上訴人在投保時并未盡到如實告知義務，在事故發生時從事沖床工的工作，上訴人依照合同約定不承擔給付保險金的責任。在被上訴人購買《平安個人意外傷害保險》的整個過程中，從一開始的產品詳情，到最后確認購買該保險之前的投保人聲明中，上訴人的銷售頁面中均有告知投保人需閱讀相應的保險條款，以及被保險人僅限于1—4類執業人員，若被保險人從事5類及5類以上職業或拒保職業的工作發生意外事故，不屬于保險責任范圍。投保人在購買該保險前需在投保人聲明下方點擊“我同意”或“我不同意”，只有在同意了投保人聲明之后，方可投保。從上訴人銷售該保險的整個流程可見，上訴人已盡到了明確告知義務，網絡銷售所訂立的保險合同不同于現實中購買的保險，可面對面簽訂保險合同，投保人在購買時可選擇是否需要紙質版的合同及保險條款，即使投保人僅選擇電子版的保險合同，投保人也在投保的界面對于免責條款及拒保職業用有別于其它顏色的字體進行了告知義務，網絡銷售一定程度上是為了方便投保人更快捷便利地購買保險，但如因這種銷售方式而導致加重了保險人的義務，增加保險人的風險，或不認可保險人盡到明確告知的義務，則是對保險人極大的不公。原審法院在判決理由中認為“不能將原告當時面臨的危險認定為顯著增加了保險標的的危險程度”，但是從被上訴人投保時，上訴人就已經明確告知被上訴人5類職業屬于拒保職業，投保人在購買該保險時就已經知悉，保險人之所以將沖床工列為拒保職業，是因為該職業具有極高的風險，不同于普通的其它職業，如果因為被上訴人是電子廠的經營者，就理所當然地認為模具沖床的操作屬于經營的范疇，那保險人將該職業列為拒保職業就沒有任何意義，因為保險人在分類職業類別時是根據不同職業的風險程度予以設定的，從被上訴人提供的事故證明及事故現場證人可看出，事故時被保險人正在修模具，也即是從事沖床工的工作，屬于保險人的拒保職業，上訴人依法不應承擔給付保險金的責任。上訴請求：撤銷原判，改判駁回被上訴人的訴訟請求或將本案發回重審；本案受理費由被上訴人承擔。
被上訴人郭XX答辯稱：一、被上訴人購買平安個人意外傷害保險，是受上訴人的官方網站宣傳廣告誤導，“保你一年365天24小時的工作，生活，出行，尊享全方位保障呵護”，出險后拒絕理賠。二、關于被上訴人的職業：原審己確認，如果上訴人要否定，必須出示被上訴人是沖床工的證據（如：聯發五金加工廠的廠牌、工卡、工資表），以證明被上訴人是在該廠從事沖床工職業。三、上訴人稱“從被上訴人提供的事故證明和事故現場證人可以看出，事故時被保險人正在修模具，也即是從事沖床工的工作”，事實真相是：被上訴人是電子廠經營者，當檢查發現產品質量有問題，必須先查找原因，問題出現的部位，而后進行修復，才能繼續生產。當時被上訴人是在教工人修模具，并非從事沖床工的工作，這是暫時性指導工人熟練生產，這個本身作為一個經營者應該做的工作，上訴人就推理認定被上訴人變更了職業是沖床工是不符合邏輯的，意在拒絕賠償。上訴人的推理邏輯思維，在法律上是沒有任何依據的，上訴人應該負起保險賠償責任。請求維持原判。
二審查明的事實
本院查明：原審判決查明的事實屬實，本院予以確認。
二審裁判結果和理由
本院認為：被上訴人通過網絡向上訴人購買“平安個人意外傷害險”（保險金額50萬元），并支付了保險費，且被上訴人勾選了前四類職業，符合上訴人對投保人的職業要求，因此，雙方之間簽訂的人身保險合同合法有效。本案爭議的焦點在于上訴人應否對被上訴人的事故傷害承擔保險賠償責任，此涉及到被上訴人是否是沖床工的職業認定問題。經查，被上訴人郭XX是經營電子廠的個體工商戶業主，意外事故發生于被上訴人檢查委托加工的產品模具開發過程中，基于被上訴人經營電子廠的職業需求，其操作模具的行為應屬于作為產品經營者檢查加工產品和指導工人熟練生產的暫時性行為，被上訴人既不以沖床工的收入作為其生活經濟來源，也并未固定從事沖床工的一般性工作，故不能認定被上訴人是以沖床工作為職業，也不能因此將被上訴人當時面臨的危險認定為顯著增加了保險標的的危險程度。上訴人提出被上訴人是沖床工，屬于涉案險種的拒保范圍，但并未對其主張提供充分證據予以證明，本院不予采信。被上訴人也不是以沖床工的身份投保。據此，上訴人應根據雙方簽訂的保險合同的約定，對本事故承擔保險賠償責任。
被上訴人的四級傷殘，符合《平安個人意外傷害保險條款》人身保險殘疾程度與保險金給付比例表中“一上肢腕關節以上缺失或一肢的三大關節全部機能永久完全喪失”的殘疾程度，上訴人應當按保險金額50%的比例計250000元賠付被上訴人。綜上，上訴人請求駁回被上訴人的訴訟請求，理據不足，不予支持。原審認定基本事實清楚，適用法律和實體處理正確，予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5050元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　沈　巍
審　判　員　　陳金升
代理審判員　　江　瑋
二〇一五年四月七日
書　記　員　　徐靜華