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（2019）青02民終121號(hào) 合同糾紛 二審 民事 海東市中級(jí)人民法院 2019-04-18

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地深圳市羅湖區(qū)。
負(fù)責(zé)人：李XX，公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：孫XX，青海圣凡律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，漢族，1979年生，住青海省互助土族自治縣，現(xiàn)住海東市。
被上訴人（原審原告）：張X乙，女，1975年生，漢族，住四川省新津縣。
被上訴人（原審原告）：張X丙，女，1973年生，漢族，住青海省天峻縣。
三被上訴人的委托訴訟代理人：張X丁，青海競(jìng)帆律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人張X甲、張X乙、張X丙保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服青海省互助土族自治縣人民法院作出（2018）青0223民初1557號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年3月12日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人孫XX，被上訴人張X甲及三被上訴人的委托訴訟代理人張X丁到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理完畢。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：1、請(qǐng)求二審法院依法撤銷青海省互助土族自治縣人民法院(2018)青0223民初1557號(hào)民事判決，改判駁回被上訴人的一審訴訟請(qǐng)求;2、本案的訴訟費(fèi)用以及一審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)和理由:1、關(guān)于張守珍的死亡原因，本案是一個(gè)保險(xiǎn)合同糾紛，保險(xiǎn)公司與投保人就應(yīng)該按照保險(xiǎn)合同的約定履行自己的權(quán)利與義務(wù)。在本案中上訴人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的情形之一就是被保險(xiǎn)人張守珍由于自身疾病包括但不限于高原反應(yīng)、中暑、猝死（條款第2.2.1條原因除外）。被保險(xiǎn)人出現(xiàn)死亡后，海東市人民醫(yī)院出具的“居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書”已經(jīng)對(duì)被保險(xiǎn)人的死亡原因做出了說明為“心源性猝死”，而非保險(xiǎn)合同上約定的上訴人承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的意外死亡。2、關(guān)于一審法院對(duì)“心源性猝死”的理解。“心源性猝死”是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題而非法律問題，一審法院將“心源性猝死”理解為非病理性沒有任何醫(yī)學(xué)根據(jù)與法律依據(jù)，上訴人認(rèn)為猝死才是死亡的表現(xiàn)形式，“心源性猝死”是死亡的真正原因。3、關(guān)于舉證責(zé)任既然被上訴人認(rèn)為其符合保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)賠償條件，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規(guī)定那么被上訴人應(yīng)該拿出醫(yī)學(xué)證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的死亡是意外死亡而非自身疾病引起的死亡。否則應(yīng)該承擔(dān)不利的法律后果，一審法院將該舉證責(zé)任歸于上訴人顯然沒有法律依據(jù)。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，為維護(hù)上訴人的合法權(quán)益，上訴人依法提起訴訟，請(qǐng)求查清事實(shí)，依法支持上訴人的上訴。
三被上訴人及委托訴訟代理人辯稱，被保險(xiǎn)人張守珍是在海東市平安區(qū)西營村龍王泉上香途中，下車意外摔倒，昏迷不醒，送往醫(yī)院途中死亡，上訴人調(diào)查報(bào)告稱海東市人民醫(yī)院的醫(yī)生在居民死亡醫(yī)學(xué)證明書上開具結(jié)論為：心源性猝死，醫(yī)生是根據(jù)目擊人的陳述和相關(guān)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)得出的，稱該結(jié)論不是百分之百準(zhǔn)確，后被上訴人又于2018年3月7日補(bǔ)開的海東市人民醫(yī)院門診病歷的診斷結(jié)論為：其他猝死，原因不明，所以被保險(xiǎn)人是因?yàn)橐馔庠蛩劳觯显V人應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同賠償三被上訴人父親張守珍意外身故的保險(xiǎn)金100000元。
張X甲、張X乙、張X丙向一審法院起訴請(qǐng)求：1、要求被告按照保險(xiǎn)合同約定賠償三原告父親張守珍意外身故保險(xiǎn)金100000元。2、本案訴訟費(fèi)由被告負(fù)擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年10月24日，原告張X甲通過被告的中介人員，為其父親張守珍購買了被告某保險(xiǎn)公司中老年人意外傷害保險(xiǎn)1份，保險(xiǎn)單號(hào)為×××。保險(xiǎn)合同約定被保險(xiǎn)人意外身故、殘疾給付保險(xiǎn)金額100000元。保險(xiǎn)期限為2017年10月28日至2018年10月27日。2018年2月24日，被保險(xiǎn)人張守珍在海東市平安區(qū)西營村龍王泉上香期間，因下車意外摔倒，昏迷不醒，送往醫(yī)院時(shí)已無生命體征。被海東市人民醫(yī)院診斷為“其他猝死，原因不明”。系院前死亡。另查明，張X甲、張X乙、張X丙系張守珍的子女，張守珍無其他第一順序繼承人。被告某保險(xiǎn)公司對(duì)三原告的主體資格不持異議。還查明，中老年人意外傷害保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致的死亡或殘疾承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，對(duì)被保險(xiǎn)人未遭受外來傷害，而是由于自身身體原因（包括但不限于：猝死、心臟驟停、呼吸衰竭、急性病突發(fā)等排出外來傷害的原因）導(dǎo)致的死亡或殘疾不負(fù)責(zé)賠償。中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中老年人意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）第6.3條規(guī)定，意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事實(shí)為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。6.7條規(guī)定，猝死是外表看似健康的人由于潛在的疾病或者功能障礙所引起的突然的出乎意料的死亡。
一審法院認(rèn)為，原告張X甲為其父張守珍在被告某保險(xiǎn)公司投保了中老年人意外傷害保險(xiǎn)，并支付了保費(fèi)，被告某保險(xiǎn)公司向其出具了電子保單，張守珍與被告某保險(xiǎn)公司即建立了合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系，雙方均應(yīng)按約履行各自的義務(wù)。本案的爭議在于張守珍的死亡為“猝死”，“猝死”是否屬于保險(xiǎn)條款中的“意外傷害”，即是否屬于保險(xiǎn)合同的承保范圍。根據(jù)中老年人意外傷害保險(xiǎn)合同約定，被保險(xiǎn)人猝死，屬于非意外傷害，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。“猝死”包括病理性和非病理性兩個(gè)方面，其原因可能是疾病，也可能是非疾病包括精神、心理、冷熱刺激、過度疲勞等。根據(jù)中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司中老年人意外傷害保險(xiǎn)條款對(duì)意外傷害的釋義看，并沒有將非病理性猝死排出。本案中，張守珍的死亡醫(yī)學(xué)證明書雖然記載的是“心源性猝死”，但這僅僅是一種死亡的表現(xiàn)形式，而非真正的死亡原因。根據(jù)法律規(guī)定，被保險(xiǎn)人家屬、保險(xiǎn)人、受益人對(duì)被保險(xiǎn)人的死因均負(fù)有舉證責(zé)任。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，對(duì)被保險(xiǎn)人的死亡原因在海東市人民醫(yī)院死亡醫(yī)學(xué)證明書中有明確記載，原告方也及時(shí)通知了被告某保險(xiǎn)公司，完成了初步的證明義務(wù)。被告某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)專業(yè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)指導(dǎo)被保險(xiǎn)人家屬進(jìn)行尸檢，以確定被保險(xiǎn)人的死亡是否意外傷害，對(duì)此，被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。被告某保險(xiǎn)公司無證據(jù)證明張守珍的死亡系非意外傷害所致，故應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。依法成立的合同，對(duì)當(dāng)事人具有法律約束力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除合同，依法成立的合同，受法律保護(hù)。依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條第一款、第四十二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決:被告某保險(xiǎn)公司向原告張X甲、張X乙、張X丙支付保險(xiǎn)金100000元；案件受理費(fèi)4600元，減半收取2300元由被告負(fù)擔(dān)。
本案爭議的焦點(diǎn)：上訴人某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定賠償三被上訴人父親張守珍意外身故的保險(xiǎn)金100000元賠償是否有事實(shí)和法律依據(jù)
二審?fù)徶校p方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)。
本院經(jīng)查明的事實(shí)與一審一致，二審予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的關(guān)鍵就是“猝死”能否成為意外傷害保險(xiǎn)的免責(zé)范圍，關(guān)于對(duì)保險(xiǎn)合同“意外傷害”概念的理解和認(rèn)定問題，保險(xiǎn)合同為格式合同，由保險(xiǎn)人即保險(xiǎn)公司提供，其中一些相關(guān)的概念和釋義均為保險(xiǎn)公司確定。本案中，保險(xiǎn)公司在釋義中對(duì)“意外傷害”表述為“遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害”。對(duì)于猝死一般認(rèn)為分為病理性和非病理性兩類。猝死只是一種死亡表現(xiàn)形式，而非死亡原因。導(dǎo)致猝死的原因，可能是疾病，也有可能是其他，不能將猝死簡單等同于疾病致死。非病理性的猝死并沒有排斥在保險(xiǎn)合同所定義的“意外傷害”的內(nèi)涵和外延之外。保險(xiǎn)條款中“意外傷害”的釋義存在瑕疵，對(duì)非病理性的猝死是否屬于意外傷害并未作出界定。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與受益人對(duì)合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。猝死作為死亡的一種表現(xiàn)形式不能當(dāng)然作為意外傷害的免責(zé)事由，猝死的原因很多，結(jié)合本案現(xiàn)有的證據(jù)，不能明確被保險(xiǎn)人張守珍死亡的主要、直接原因是因身體疾病造成的，張守珍的死亡是突然的、非本意的意外死亡，對(duì)本案保險(xiǎn)合同中約定的“意外傷害”的概念如何理解，雖意外傷害保險(xiǎn)條款對(duì)此有約定，但保險(xiǎn)合同中有關(guān)條款屬格式條款，在保險(xiǎn)雙方對(duì)“意外傷害”產(chǎn)生分歧時(shí)，保險(xiǎn)公司對(duì)“意外傷害”的條款解釋不是唯一依據(jù)，應(yīng)結(jié)合合同條款、案件事實(shí)及從保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法利益出發(fā)，綜合考慮。在沒有確切的證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的猝死是由疾病導(dǎo)致的，我們便不能將猝死作為意外傷害的除外事由。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》及最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋第九十條規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證證明責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。被保險(xiǎn)人和受益人只需證明在保險(xiǎn)責(zé)任期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故并造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失，就完成了舉證責(zé)任，保險(xiǎn)人必須完成反證的責(zé)任才能抗辯索賠主張，本案中，被上訴人完成了舉證責(zé)任，上訴人在未能提供出相應(yīng)的證據(jù)證明被保險(xiǎn)人死亡的直接原因的情況下只能承擔(dān)舉證不能的法律后果，即推定被保險(xiǎn)人的死亡原因系意外傷害所致。故上訴人某保險(xiǎn)公司上訴不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任的主張不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律得當(dāng)，應(yīng)予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4600元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長　徐玲玲
審 判 員　霍成伯
審 判 員　袁曉寧
二〇一九年四月十八日
法官助理　田　蕾
書 記 員　陳占業(yè)