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（2018）魯04民終2949號 保險糾紛 二審 民事 棗莊市中級人民法院 2019-02-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地棗莊市市中區。
負責人：楊X乙，經理。
委托訴訟代理人：謝XX，山東齊魯（棗莊）律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：棗莊礦業集團棗莊XX，住所地棗莊市市中區。
法定代表人：楊X甲，院長。
委托訴訟代理人：杜X，男，系該公司員工。
上訴人因與被上訴人棗莊礦業集團棗莊XX保險合同糾紛一案，不服山東省棗莊市市中區人民法院（2018）魯0402民初1313號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年12月17日立案后依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷一審判決，依法改判或發回重審；2、上訴費由被上訴人負擔。事實和理由：××例可以看出，主治醫師為李黎明。被上訴人提供的投保醫師明細有李黎明的名字，而在上訴人承保的保單下并沒有李黎明的名字，即李黎明沒有投保醫療責任險。由于李黎明的過錯，導致張佩佩死亡，不屬于醫療責任險的范圍。被上訴人未達到理賠的目的，在其提供的投保明細中私自添加了醫師李黎明的名字，存在騙保、造假的嫌疑，原審對該項事實未予采納，屬于認定事實錯誤。而且在一審中，被上訴人提供的診斷證明書沒有載明猝死原因。經專家分析，認為現有材料不足，猝死最好經尸檢明確原因，本案無尸檢，無法確定死亡原因同時無法確定患者死亡與在被上訴人處分娩又無因過關系。
棗莊礦業集團棗莊XX辯稱，1、醫療責任保險是指投保醫療機構或醫務人員在保險期內因醫療責任發生經濟賠償或法律費用，保險公司依照事先約定承擔賠償責任，醫責險可分為機構保險和醫務人員個人保險，被上訴人為醫療機構，保險公司承保范圍為醫療機構在保險期內因醫療責任發生的經濟賠償等費用，李黎明為該醫療事故中主治醫生且在保險期內未發生職業地點變更，因此，李黎明參與到該治療中，且在整個醫療過程中不僅僅只有其一人為該患者治療，包括主任醫生程雪梅，住院醫師高愛春等醫師都參與到該醫療事故中。因此，保險公司應當對整個參與到該醫療事故中的所有醫師承擔相應的保險責任，一審法院認定保險公司應當對被上訴人院內發生的醫療事故承擔保險責任是正確的；2、上訴人提出張佩佩死亡與被上訴人醫療行為是否存在過錯存在疑問，且對醫調委專家給予的死亡原因不認同，在醫調委調解階段上訴人并未向被上訴人或醫調委提出任何意見，在該次訴訟中上訴人如果對上述問題有疑問，應當承擔相應的舉證或證明責任。
棗莊礦業集團棗莊XX向一審法院起訴請求：1、判令被告賠付保險金83,000元；2、本案訴訟費用由被告承擔。
一審法院審理認定：原告于2015年6月24日在被告處投保醫療責任險，被告向原告提供保險單號為PZXXX01537040000000419的保險單一份。保險期間2015年6月26日起至2016年6月25日止。
合同約定：醫療責任保險金額800,000元，法律費用累計責任限額800,000元，法律費用每次事故責任限額20,000元，每次事故絕對免賠額1，000元，每人責任限額200,000元，每次絕對免賠率10%。精神損害每人責任限額60,000元。特別約定：每次事故免賠額1,000元或損失金額的10%，兩者以高者為準。索賠金額15萬元以上的，醫患雙方應當先行共同委托醫療責任事故技術鑒定或醫療過錯司法鑒定，明確醫療糾紛的性質、責任與法律適用后，再進行調解或起訴。
2015年11月2日凌晨患者張佩佩到原告處就診，訴稱會陰傷口疼痛，當值班醫生在做常規檢查后，未要求張佩佩住院觀察治療，給予醫囑要求張佩佩保持外陰清潔，坐浴觀察，不適隨診。2015年11月2日8點前后張佩佩因會陰切口疼痛來院做復診處理，原告醫護人員再次對患者檢查，建議其住院觀察，患者未遵守醫囑，自行離院。××患者被120送往原告處急救，經搶救無效死亡。
為查清死亡原因，醫患雙方共同協商同意，經棗莊市醫調委組織醫學專家進行死因分析，經醫學專家分析：一、與會專家認為現有資料不足，猝死最好經尸解明確原因；二、根據醫患雙方提供的現有資料及談話筆錄中分析，在排除非醫源性死亡的情況下，猝死的原因可能是：1、××患者失血休克。2、肺動脈栓塞。
2015年12月31日經棗莊市醫患糾紛人民調解委員會調解原告與張佩佩的近親屬達成協議，原告一次性支付給患者死亡賠償金、停尸費、喪葬費、精神撫慰金、住院生活補助費、護理費、交通費、醫療費等共計83，000元，并共同簽署棗醫調卷字（002）號醫患糾紛人民調解協議書。調解協議書簽訂后，原告一次性支付給張佩佩一方83，000元。
一審法院認為，原告棗莊礦業集團棗莊XX與被告某保險公司簽訂《醫療責任保險合同》是建立在平等、自愿、協商一致的基礎上的，合同的內容未違反法律法規的強制性規定，合法有效，應受法律保護。原告已按照約定向保險公司支付了保險費，根據《中華人民共和國保險法》第十四條規定，保險合同成立的，投保人按照約定支付保險費，保險人按照約定開始承擔保險責任。現雙方的保險合同關系存續期間，原告投保醫務人員在診療護理過程活動中，因執業過失造成患者人身損害時，屬于原、被告在保險合同中約定的理賠范圍。
張佩佩系自然分勉出院5天后因疼痛不適來院就治，被告未提交證據證明接診醫生為李黎明，張佩佩意外死亡是否與其自然分勉時的治療存在因果關系，未有相應的證據證實，且醫患糾紛人民調解委員會對張佩佩死亡的分析意見也未有說明二者存在的關聯性，故被告認為投保時未有醫生李黎明的名字拒絕賠付的辯稱意見，該院不予采納。
張佩佩死亡后，其親屬向原告提出賠償，經醫患調解委員會調解并出具調解書，原告已向死者親屬賠付83，000元。被告某保險公司應依據合同約定向原告進行理賠。合同特別約定每次事故免賠額1，000元或損失金額的10%，兩者以高者為準的約定，被告應免賠8,300元。故被告某保險公司應向原告賠付73,700元，原告認為免賠事項無效的質證意見，該院不予采納。據此，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款，《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十二條之規定，判決：被告某保險公司于判決發生法律效力后五日內，向原告棗莊礦業集團棗莊XX支付醫療責任保險金73,700元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1，876元，由被告某保險公司負擔1，826元，原告棗莊礦業集團棗莊XX負擔50元。
二審審理期間，雙方當事人均未提供新證據。二審審理查明的事實與一審審理查明一致，本院予以確認。
本院認為，根據上訴人的上訴和被上訴人的答辯，本案爭議焦點為，原審判決上訴人支付被上訴人醫療責任保險金73700元是否有事實及法律依據。本院認為，上訴人主張主治醫師李黎明不再投保名單之內。本院要求其在舉證期限內舉證，但上訴人在舉證期限內未予舉證，故其應承擔舉證不能的法律后果。原審認定事實清楚、證據充分、適用法律正確，應予維持。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十一條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1826元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　龔愛梅
審判員　　李　瑩
審判員　　孫　曉
二〇一九年二月十日
書記員　　孔文慧