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（2018）內22民終1100號 人身保險合同糾紛 二審 民事 興安盟中級人民法院 2018-11-05

p t ” > 民 事 判 決 書
上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地內蒙古自治區。
法定代表人牛樹昌，董事長。
委托訴訟代理人：包XX，男，漢族，該公司員工，住內蒙古自治區。
委托訴訟代理人：白銀XX，女，蒙古族，該公司員工，住內蒙古自治區。
被上訴人（一審原告）：王XX，男，漢族，無職業，現住內蒙古自治區。
委托訴訟代理人：王X，內蒙古天厚律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人王XX人身保險合同糾紛一案，不服內蒙古自治區烏蘭浩特市人民法院（2018）內2201民初1671號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年8月20日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人包XX、白銀XX，被上訴人王XX及其委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、請求撤銷烏蘭浩特市人民法院作出的（2018）內2201民初1671號民事判決，并依法改判；二、一、二審案件受理費由王XX承擔。事實和理由：1.王XX向某保險公司申請理賠時，未能按照保險合同約定的條款提供王國海的尸檢報告及醫學死亡證明等相關證明材料，無法證明王國海的死因系意外死亡，故某保險公司不應承擔賠償責任；2.一審庭審中，證人劉某、證人王某所述證言內容不能清楚的說明王國海死亡的時間及死亡原因。綜上，一審法院認定事實不清證據不足，請二審法院依法改判。
王XX辯稱，不同意某保險公司的上訴請求，理由如下：1.本案保險事故發生在承保期間內，一審出庭的證人可以證實王國海系意外摔倒后被凍身亡；2.某保險公司未對免責條款向王XX履行明確說明義務，故免責條款不發生效力。綜上，某保險公司應履行保險金給付義務。
王XX向一審法院起訴請求：請求法院判令某保險公司履行保險合同，給付王國海身故保險金人民幣50000元。
一審法院認定事實：被保險人王國海與王XX系父子關系，王國海生前與王XX同住。2017年3月27日，王XX為王國海在某保險公司處投保了一份“孝心長久”老年人綜合保險意外傷害保險。保險合同約定意外傷害身故給付保險金50000元。2018年1月21日，王國海在自家院內取煤過程中死亡，經興安盟人民醫院120急救車到現場后進行心電圖檢查，判斷為臨床死亡。事發后，證人劉某及王某到王國海家，并出庭作證，證明王國海死因符合凍死特征。王XX于事發當日突發冠心病住院治療，于次日6時14分向保險公司電話報險。王國海于2018年1月22日7時左右被拉至殯儀館火化。某保險公司于22日9點至10點間到烏蘭浩特市人民醫院找王XX了解情況。2018年2月份，王XX向某保險公司提出理賠申請，某保險公司于2018年3月9日根據《保險法》第24條之規定作出拒賠通知書，王XX訴至一審法院。另查，在《個人保險投保單》投保人聲明及本人同意并授權下方投保人簽字及被保險人簽字處，均寫明“張偉（代）”。
一審法院認為：王XX為王國海投保了“孝心長久”老年人綜合保險意外傷害保險，某保險公司應在出現保險合同約定的理賠事由時支付保險理賠款。本案中，王國海的其他繼承人均放棄保險利益，均同意由王XX繼承理賠請求權。故，王XX向一審法院提起理賠之訴符合相關法律規定。本案爭議的焦點為被投保人死亡的原因是否屬于理賠的范圍，根據興安盟人民醫院診斷書及兩名證人的證言，可以認定被保險人王國海系因意外而導致的死亡，某保險公司亦未提供相反證據證明王國海非因意外導致死亡。故，王XX要求某保險公司給付保險金50000元一審法院予以支持。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第二條之規定，判決：某保險公司于本判決生效之日起10日內給付王XX保險理賠款50000元。案件受理費525元（已減半收取），由某保險公司負擔。
本院二審期間，某保險公司圍繞其上訴請求除復舉一審證據外，提交如下證據：2014年11月14日和2015年1月14日王國海在烏蘭浩特市人民醫院的病例兩份。用以證明王國海在投保前患有重大疾病，并非意外死亡。
王XX質證認為：該證據并非新證據，且該證據亦不能證明王國海系因疾病死亡。
對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：2014年11月14日和2015年1月14日王國海在烏蘭浩特市人民醫院的兩份病例僅能說明王國海曾患有疾病，而不能證明王國海死因非意外死亡的事實，對某保險公司所提供證據的證明目的不予認定。綜上，本院經審理查明的事實與一審法院查明的事實一致，對一審法院查明的事實，本院予以確認。
本院認為，依據當事人雙方訴辯主張，本案爭議焦點為：一、王國海投保時某保險公司對保險合同的免責條款以及理賠程序事項的強制性要求是否履行了明確告知義務；二、保險事故發生后，某保險公司對理賠程序事項是否明確告知；三、王國海是否系意外死亡，某保險公司應否按約定支付保險金。
關于爭議焦點一，某保險公司主張在《個人保險投保單》中投保人聲明雖然為張偉簽字，但張偉應是王國海代理人，張偉知曉保險合同免責條款以及理賠程序事項的強制性要求，可證明王國海已經知曉。本院認為，保險人履行明確說明義務是免責條款生效的法定要件，且保險人對是否履行明確說明義務應承擔舉證責任。經審查，被保險人為王國海的《個人保險投保單》中，投保人聲明并非為王國海簽字，且某保險公司未能提供張偉系王國海代理人的相關證據，除此之外，某保險公司亦未能提供其他證據證明已向王國海就免責條款的概念、內容及法律后果等加以解釋，故不能認定某保險公司已經盡到了對保險合同的免責條款以及理賠程序事項的強制性要求的明確說明義務。
關于爭議焦點二，保險事故發生當日王XX突發冠心病住院治療，王XX于次日即2018年1月22日6時14分向某保險公司報險，某保險公司于2018年1月22日9時至10時到烏蘭浩特市人民醫院了解情況。現某保險公司未提交相關證據證明2018年1月22日6時14分王XX報險時，其向王XX明確告知要求保存王國海尸體并進行尸檢，以及在烏蘭浩特市人民醫院向王XX了解情況過程中，對理賠程序事項明確告知，故本院對某保險公司未向王XX明確告知理賠程序事項的事實予以認定。因某保險公司在承保時未對保險合同的免責條款以及理賠程序事項的強制性要求明確說明，且在保險事故發生后亦未向王XX明確告知理賠事項，故本院對某保險公司主張王XX不能提供王國海尸檢報告及醫學死亡證明,無法證明王國海的死因系意外死亡而拒賠的抗辯不予支持。
關于爭議焦點三，某保險公司通過提舉2014年11月14日和2015年1月14日王國海在烏蘭浩特市人民醫院的兩份病例主張王國海曾患有疾病，并非意外死亡。本院經審查認為，首先某保險公司提舉的兩份病例不符合新證據的規定，其次王國海曾患有疾病并不能證明王國海系因疾病死亡而非意外死亡，故對某保險公司所主張的該項事實不予認定。另，根據興安盟人民醫院診斷書及兩名證人的證言，可以認定王國海系因意外而導致的死亡。王國海與某保險公司簽訂保險合同，系合法有效合同，王國海在保險期間內意外死亡，屬雙方合同約定的保險事故，某保險公司應按照合同約定支付王XX50000元理賠金。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1050元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長潘麗
審判員倪寶林
審判員羅延紅
二〇一八年十一月五日
書記員金龍