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（2018）川15民終2105號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2018-12-06

上訴人（原審原告）：周XX，男，漢族，住四川省興文縣。
委托訴訟代理人：任XX，四川晏州律師事務所律師。
上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省宜賓市南岸西區。
法定代表人：王XX，總經理。
委托訴訟代理人：劉X，四川竹都律師事務所律師。
被上訴人（原審第三人）：興文縣晏陽建筑勞務有限公司，住所地四川省興文縣。
法定代表人：羅XX，總經理。
委托訴訟代理人：許X，男，公司員工。
上訴人周XX、因與被上訴人興文縣晏陽建筑勞務有限公司（以下簡稱晏陽建筑勞務公司）人身保險合同糾紛一案，周XX、某保險公司不服四川省興文縣人民法院（2018）川1528民初626號民事判決向本院提起上訴。本院于2018年11月19日立案后，依法組成合議庭于2018年12月3日公開開庭進行了審理，上訴人周XX的委托訴訟代理人任XX，某保險公司的委托訴訟代理人劉X，被上訴人晏陽建筑勞務公司的委托訴訟代理人許X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
周XX上訴請求：1.依法改判某保險公司在保險范圍40萬元內賠償周XX各種損失共計225648元；2.本案一、二審訴訟費用由某保險公司負擔。事實與理由：1.根據保險單的約定，建筑工程施工人員團體意外傷害險的保額為40萬元/人，周XX的損失經興文縣人民法院判決認定為225648元，某保險公司應在40萬元保額內予以賠償；2.某保險公司在與晏陽建筑勞務公司簽訂保險合同時并未就相應的免責條款盡到提示和明確說明義務。依照保險法第十七條的規定，相應的免責條款、比例賠付條款對投保人不發生法律效力。
某保險公司答辯稱，周XX的上訴理由不能成立。1.其請求金額225648元系另案中周XX起訴晏陽建筑勞務公司勞務糾紛中判決確認的金額，包含了誤工費、精神撫慰金等。本案系保險合同糾紛，應按照保險合同約定的保額及賠償范圍來計算賠償金，本案中約定的保險額度為傷殘賠償金40萬元加4萬元醫療費用，保險范圍并不包括誤工費和精神撫慰金等項目；2.關于提示和明確說明義務，投保人晏陽建筑勞務公司在投保人聲明欄簽章確認了對相應的保險單、保險條款的交付和責任免除條款的提示和明確說明情況。
晏陽建筑勞務公司答辯稱，晏陽建筑勞務公司與某保險公司之間的保險合同是成立的，根據保單的約定有基本的保障，為了化解承擔晏陽建筑勞務公司的用工風險，作為被上訴人的某保險公司，應該對周XX在保險額度范圍內進行賠償；2某保險公司與晏陽建筑勞務公司簽訂保單的時候是沒有告知我們相關的權利義務的。
某保險公司上訴請求：1.依法改判某保險公司不承擔保險責任；2.本案一、二審訴訟費用由周XX負擔。事實與理由：1.一審法院認定事實不清。周XX在另案中陳述其系在非用工時間、非用工區域內受傷，按照合同約定不符合保險責任賠付范圍。2.一審法院適用法律不當。保險合同中明確約定了法定十級傷殘，周XX的傷殘等級應按照人身損害保險行業標準進行鑒定。
周XX答辯稱，保險公司的上訴理由不能成立，上訴人與保險公司沒有按照保險合同約定，我們是在40萬元的限額進行賠償，并不是以40萬元的限額支付賠償金。
晏陽建筑勞務公司答辯稱，某保險公司的上訴理由不成立，保險公司在一審中并沒有提出按照行業標準進行鑒定，保險公司應該按照行業賠付理由不能成立，限額40萬元保險額度就不存在5%的比例問題，就應該在40萬元限額內進行賠付，若保險公司說明了按照40萬元的5%進行賠付，晏陽建筑勞務公司就不會在該保險公司購買保險。
周XX一審訴訟請求：判令某保險公司支付周XX保險賠償金171056元。本案訴訟過程中，周XX變更訴訟請求為：判令某保險公司支付周XX保險賠償金225648.85元。
一審法院查明：2014年7月20日，興文縣晏陽建筑有限責任公司與晏陽建筑勞務公司簽訂了建設工程施工勞務分包合同，并在興文縣住房和城鄉規劃建設局備案，后第三人晏陽建筑勞務公司聘請周XX在興文縣晏陽建筑有限責任公司承建的興文二中光明校區建設項目一期工程的工地務工，從事鋼筋工工作，晏陽建筑勞務公司安排周XX居住在自建的工地板房（二樓）。
2014年11月25日，晏陽建筑勞務公司在某保險公司處投保了一份建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，被保險人人數為120人，投保方式為建筑施工總面積，工程名稱為興文二中光明校區建設項目一期工程，險種為建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）并附加法定傷殘鑒定標準保險（2013版）、附加法定傷害醫療保險（2013版），基本保障保額/人400000元，法定十級傷殘保額/人400000元，意外醫療保額/人40000元，意外醫療保障每人每次扣除100元免賠額后按80%比例給付，保險期間自2014年11月26日起至2015年12月30日止。第三人晏陽建筑勞務公司支付了保險費合計42000元。2014年11月26日，晏陽建筑勞務公司分別在某保險公司向法院提交的建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險投保單的投保人基本信息和投保人聲明處簽字并加蓋印章。在某保險公司向法院提交的《中國太平洋財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）條款》及《人身保險傷殘評定標準》（行業標準）上有騎縫加蓋的晏陽建筑勞務公司印章。
在建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險投保單的投保人聲明處載有“投保人及被保險人茲聲明所填上述內容（包括投保單及投保附件）屬實。本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是加黑突出標注的、免除保險人責任的條款內容。保險人已就本合同所涉及的所有免除其責任的概念、內容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能夠理解的解釋和明確說明，本人對其真實含義和法律后果完全理解，沒有異議，特簽字、蓋章予以確認并申請投保等。”。
《中國太平洋財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013版）條款》上載有“本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。殘疾保險金受益人，除另有約定外，本保險合同的殘疾保險金的受益人為被保險人本人。保險責任，本保險合同的保險責任分為基本保障和綜合保障兩類，由投保人和保險人協商后確定投保的保險責任類型。保險人按本保險合同上載明的保險責任類型承擔相應的保險金給付責任。基本保障，在本保險合同的保險期間內，被保險人在施工現場工作過程中遭受意外傷害，保險人按照本保險合同的約定承擔如下保險金給付責任。殘疾保險責任，被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保協發[2013]88號）所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。當同一保險事故造成兩處或兩處以上傷殘時，應首先對各處傷殘程度分別進行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結論等。”。
《人身保險傷殘評定標準》（行業標準）（中保協發[2013]88號）上載有“說明：本標準對功能和殘疾進行了分類和分級，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%等”。
2014年12月17日晚9時左右，因興文縣興文二中光明校區一期工程工地板房突然垮塌，致使周XX從工地板房二樓墜落受傷，后被送往興文縣第二人民醫院和瀘州醫學院附屬醫院治療，于2015年1月13日出院。2015年6月24日，周XX的傷情經宜賓新興司法鑒定所評定：周XX因外傷致T12椎體爆裂性骨折，評定為九級傷殘；因右乳突部骨折致右耳重度聽力障礙，評定為十級傷殘；后續醫療費9000元。2015年8月18日，周XX以興文縣晏陽建筑有限責任公司為被告向法院提起訴訟，要求賠償因傷造成的各項損失，本院依法追加晏陽建筑勞務公司作為有獨立請求權的第三人參加訴訟。2015年11月4日，法院作出（2015）興民初字第2136號《民事判決書》，該判決已于2015年11月22日發生法律效力。該判決書確定周XX的全部經濟損失為：醫療費及后續治療費94017.45元，住院伙食補助費345元，營養費230元，護理費920元，誤工費14960元，殘疾賠償金107276.4元，精神損害撫慰金6600元，鑒定費1300元，合計225648.85元，并判決晏陽建筑勞務公司于本判決生效之日起十日內賠償周XX各項損失225648.85元。
2017年，晏陽建筑勞務公司向法院提起訴訟，要求某保險公司支付保險賠償金，法院于2017年9月6日作出（2017）川1528民初1645號民事判決：某保險公司向興文縣晏陽建筑勞務有限公司支付保險金171056.40元。之后，某保險公司提起上訴，2017年11月14日，四川省宜賓市中級人民法院作出（2017）川15民終2092號民事裁定書裁定：撤消（2017）川1528民初1645號民事判決，駁回興文縣晏陽建筑勞務有限公司的起訴。
一審法院認為，晏陽建筑勞務公司在某保險公司處投保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險并附加法定傷殘鑒定標準保險、法定傷害醫療保險，并支付了保險費，雙方成立了人身保險合同關系，該合同系雙方的真實意思表示，本保險合同合法有效。周XX系晏陽建筑勞務公司聘請的投保工程的施工人員，周XX為本案所涉人身保險合同的被保險人。在本案保險合同保險期內，周XX在施工現場工作過程中意外受傷，根據《中華人民共和國保險法》第十二條第五款“被保險人是指其財產或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人……”、第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”的規定，某保險公司應當按照保險合同約定向周XX支付保險金。周XX受傷的醫療費損失為94017.45元，按保險合同免賠后為75133.96元，其已超過了保險合同約定的意外醫療保險金額40000元，故某保險公司應向周XX支付意外醫療保險金40000元。周XX的損傷經宜賓新興司法鑒定所鑒定為一處九級和一處十級傷殘，按保險合同的約定，本案應以意外傷害保險金額400000元及九級傷殘所對應的給付比例20%給付殘疾保險金80000元。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款“當事人應當嚴格按照約定履行自己的義務。”的規定，對周XX的訴訟請求，法院予以支持某保險公司在保險金額限額范圍內向周XX支付保險金120000元。周XX主張的誤工費、護理費等其他費用不屬于本案所涉人身保險的賠償范圍，法院對其請求不予支持。
某保險公司關于是在工作時間外受傷而免責的答辯意見。因從事鋼筋工的周XX是從所投保的興文二中光明校區一期工程的工地板房二樓墜落受傷，其受傷是在工作區域內的工作過程中所遭受的意外傷害，該情形屬于本案保險合同所約定的被保險人在施工現場工作過程中遭受意外傷害的情形，故對某保險公司的該答辯意見，法院不予采納。
某保險公司關于周XX的傷殘鑒定應按《人身保險傷殘評定標準》進行評定的辯解意見。因本案中某保險公司未申請對周XX的傷情按《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定，也未向法院提供周XX的傷情按《人身保險傷殘評定標準》鑒定的傷殘等級的相應證據，依照《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。”的規定，某保險公司應承擔不利后果，故對其辯解意見，法院不予采納。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十二條第五款、第十四條以及《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告周XX支付保險金120000元；二、駁回原告周XX的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行的債務利息。案件受理費1861元，由原告周XX負擔500元，被告某保險公司負擔1361元。
二審中，雙方均未向本院提交新證據，本院對一審查明的事實予以確認。另查明：二審庭審中，某保險公司陳述，其主張按照5%比例賠付的補充協議條款并未交付給投保人晏陽建筑勞務公司。
本院認為，本案的爭議焦點主要是：一、保險人是否就相應的限責、免責條款向投保人盡到了明確說明義務；二、周XX受傷的時間、地點及原因；三、周XX各項損失的賠償范圍。
針對本案的爭議焦點一，即關于保險人是否就相應的限責、免責條款向投保人盡到了明確說明義務的問題。保險條款的提示和明確說明義務的外觀標準主要體現在：一是字體顏色的加黑加粗；二是投保人聲明欄的簽章。案涉的建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險投保單的投保人聲明處載有“投保人及被保險人茲聲明所填上述內容（包括投保單及投保附件）屬實。本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是加黑突出標注的、免除保險人責任的條款內容。保險人已就本合同所涉及的所有免除其責任的概念、內容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能夠理解的解釋和明確說明，本人對其真實含義和法律后果完全理解，沒有異議，特簽字、蓋章予以確認并申請投保等。”。晏陽建筑勞務公司認可投保人聲明欄的簽章系其公司簽章。故周XX關于保險人未就責任免除條款、比例賠付條款盡到提示和明確說明義務的上訴理由本院不予支持。
針對本案的爭議焦點二，即關于周XX受傷的時間、地點及原因問題。一審法院查明，2014年12月17日晚上九點，在興文二中一期工程板房作業的周XX墜落受傷，其受傷是在工作區域內的工作過程中所遭受的意外傷害，該情形屬于本案保險合同所約定的被保險人在施工現場工作過程中遭受意外傷害的情形。介于二審中，某保險公司對一審查明的事實部分無異議，故對某保險公司關于周XX系在非工作時間、非工作區域受傷，不屬于保險合同約定的保險事由，其并未提供相應的證據證明其主張。依照《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利的后果。”某保險公司應當承擔舉證不能的法律后果，上訴人的該項上訴理由不能成立，本院不予支持。
針對本案的爭議焦點三，即周XX各項損失的賠償范圍的問題。本案系保險合同糾紛，某保險公司應當按照保險合同約定向周XX支付保險金。一審法院確認周XX受傷的醫療費損失為94017.45元，按保險合同免賠后為75133.96元，其已超過了保險合同約定的意外醫療保險金額40000元，故某保險公司應向周XX支付意外醫療保險金40000元。周XX的損傷經宜賓新興司法鑒定所鑒定為一處九級和一處十級傷殘，按保險合同的約定，本案應以意外傷害保險金額400000元及九級傷殘所對應的給付比例20%給付殘疾保險金80000元。對上述事實認定正確，保險人主張5%的比例賠付，但其承認相應的比例賠付條款并未交付投保人，故對其比例賠付的上訴理由本院不予支持；周XX主張按照另案勞務糾紛中確認的損失225648元予以賠付，因相關項目計算超出了本案中保險合同約定的賠償范圍，本院依法不予支持。
綜上所述，上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司、周XX的上訴理由均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5113.00元，由上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司負擔2700元，上訴人周XX負擔2413元。
本判決為終審判決。
審 判 長　王 付 兵
審 判 員　王 純 強
審 判 員　龍　　雨
二〇一八年十二月六日
法官助理　次仁扎西
書 記 員　黃 相 中