某保險公司與四川世臻建筑有限公司人身保險合同糾紛二審民事判決書
- 2020年10月30日
- 00:00
- 來源:中國裁判文書網
- 作者:
(2018)川03民終861號 人身保險合同糾紛 二審 民事 自貢市中級人民法院 2018-11-05
上訴人(原審被告):某保險公司,住所地四川省成都市錦江區。
負責人:鳳X,總經理。
委托訴訟代理人:王X,男,該公司員工。
委托訴訟代理人:黃XX,男,該公司員工。
被上訴人(原審原告):四川世臻建筑有限公司,住所地四川省自貢市富順縣。
法定代表人:孫X,總經理。
委托訴訟代理人:謝XX,男,該公司員工。
上訴人因與被上訴人四川世臻建筑有限公司(以下簡稱四川世臻建筑公司)人身保險合同糾紛一案,不服四川省自貢市自流井區人民法院(2018)川0302民初905號民事判決,向本院提起上訴。本院于2018年9月26日立案后,依法組成合議庭進行了審理,經審閱卷宗材料,審查上訴人的上訴狀,依法詢問并聽取了上訴人、被上訴人的意見,經合議庭評議并作出決定,本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求:撤銷四川省自貢市自流井區人民法院(2018)川0302民初905號民事判決,依法改判上訴人不承擔賠償責任;一、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由:本案保險單特別約定部分第8條“被保險人從事高處作業時因未系綁安全帶導致的保險事故屬于除外責任…”,被保險人熊國由于外墻高空作業時未系綁安全帶,導致從九層樓高墜落到地面死亡,一審法院認為上訴人對此未盡到提示和說明義務,系適用法律錯誤。首先,根據保險法第十條第二款“對于保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人的注意的提示”的規定,保險人作出提示的地方不僅限于投保單,本保險單正本特別約定部分清晰可見。其次,根據保險法司法解釋(二)第十一條第二款“保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的,人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務”、第十三條“投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上的簽字、蓋章或者其他形式予以確認的,應當認定保險人履行了該項義務”的規定,本案投保單的投保人聲明欄中“投保人即被保險人聲明載明:本人已收到保險合同條款,保險人已經告知本人自行閱讀保險合同條款,提示本人特別閱讀黑體字部分的免除保險人的責任條款內容,保險人對保險合同內容,尤其是免除保險人責任的條款已經作出了明確說明,本人已經完全理解,沒有異議,申請投保”,被上訴人在此處加蓋公章,故上訴人已經盡到明確說明義務,而不僅僅是簡單的提示義務。再次,上訴人認為,特別約定部分屬于合同當事人雙方的合意部分,并非格式條款,因此不能簡單的適用保險法第十七條。
四川世臻建筑公司辯稱,原審認定事實清楚,證據充分,適用法律適當,請求駁回上訴,維持原判。從一審情況看,上訴人與被上訴人簽訂本案保險合同時,交給被上訴人保險合同相關材料中所載明的有關免責條款的內容與上訴人保存的有關保險免責條款的內容其字跡大小均不一樣,被上訴人持有的材料所載明的有關免責條款字跡非常小,看不清楚,更沒有標注明示的字樣以及加粗的表示。上訴人保存的有關免責條款內容字跡稍微大些,但是不能排除上訴人要求被上訴人簽字蓋章時故意隱藏內容,而引誘被上訴人簽字蓋章,上訴人沒有證據證明被上訴人在簽字蓋章時已經把免責條款的內容向被上訴人進行說明。故本案有關的免責條款依法無效。
四川世臻建筑公司一審起訴請求:1.判決被告一次性支付原告人身保險身故保險金600,000元(陸拾萬元人民幣);2.本案訴訟費全部由被告承擔。
一審法院認定事實:2017年11月6日15時50分左右,原告的勞動關系職工熊國在原告承建的“西城郡三期(領御)”施工工地16#樓18-21號柱9層區域進行外墻抹灰工作時,未系安全繩,不慎墜落至地面,經120急救醫生現場搶救無效死亡。2017年11月22日,隆昌市人民政府做出《關于隆昌市“11.6”西城郡(領御)16#樓墜亡一人事故報告的批復》,認定熊國未按規程安全操作、未按規定佩戴安全繩,系事故的直接原因。原告向被告提交資料進行索賠,被告于2018年1月2日出具《熊國高墜死亡案拒賠通知書》,以“您在2017年12月14日向本公司遞交的被保險人熊國的理賠申請資料已收悉。經審慎核定您所提供的有關資料與證明,結合我公司的調查資料,證明如下事實:被保險人熊國由于在外墻高空作業未系安全帶,導致從九層樓高墜落到地面死亡。根據相關法律本保險特別約定第八條‘被保險人從事高處作業時因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任’約定,本公司對該事故不承擔保險責任,并不給付保險金。”為由拒賠。
對有爭議的證據和事實,一審法院認定如下:1.關于原告與熊國的家屬是否達成并履行一次性賠償協議的問題。2017年11月6日,原告(乙方)與曹顯琴、熊珍桂、熊凌川、熊珍香等熊國的家屬(甲方)達成一次性工傷死亡賠償協議書,約定“1.熊國的死亡性質為工傷,本協議參照工傷保險待遇的待遇、標準計賠;2.乙方一次性支付甲方因熊國工傷待遇賠償款及困難一次性補助等1100000元。包括一次性工亡補助金、喪葬費、撫養人員撫恤金…;3.甲方協助乙方辦理商業保險索賠,并將保險金受益權書面轉讓給乙方,所得保險金全歸乙方所得;…”。繼后,原告足額支付前述賠款。2017年12月11日,曹顯琴、熊珍桂、熊凌川、熊珍香等六位熊國的家屬出具《保險金受益權轉讓通知書》,載明“華安財產保險股份有限公司自貢中心支公司:2016年11月11日,四川世臻建筑公司承建的隆昌遠達﹒西城領御(三期工程)向你司投保了‘建筑工程團體人身意外傷害保險’和‘附加建筑工程團體人身意外醫療保險’,保險合同號為1100406132016000026,保險期自2016年l1月11日零時起至2018年9月21日24時止。保險金的受益人是被保險人,被保險人保險事故死亡的保險金受益人是法定繼承人。本通知的死者熊國是保險合同的被保險人之一,本通知的六通知人是熊國的法定第一順序繼承人。因熊國于2017年11月16日,在本通知的保險合同約定的保險事故死亡。六通知人是熊國死亡的保險金受益人,現六通知人自愿將保險金的受益權及相關權利轉讓給四川世臻建筑公司(由你公司)直接對受讓公司辦理理賠手續和支付全部保險金。特此通知”。2.關于在購買保險合同過程中是否存在“原告員工高空作業未系安全帶所造成的保險事故屬于保險除外責任”約定,投保過程中被告是否履行提示告知義務的問題。2016年11月9日,原告向被告遞交了其在該投保單投保人及被保險人簽名處簽章的《建筑工程團體人身意外傷害保險投保單》。次日,原告出具簽收回執確認收到保險單、保險條款、發票。前述《建筑工程團體人身意外傷害保險投保單》,第五條特別約定載明“1.投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發生后,應當及時通知保險人。2.本保險單項下建筑工程團體意外傷害身故、殘疾保險金額為RMB60萬元/人,附加建筑工程團體意外傷害醫療保險金額為RMB6萬元/人。3.附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險,經治療地社會醫療保險經辦機構指定醫院治療而支出的,符合保險單簽發地社會醫療保險規定的可報銷的醫療費用,保險人對一次事故中RMB100元以內(含RMB100元)的醫療、醫藥費用不承擔給付責任,對于一次事故中RMB100元以上部分的醫療、醫藥費用按80%的比例在保險金額內予以補償。4.按施工面積投保時,若發生意外傷害事故,經保險人核定,若實際施工面積高于投保時的施工面積,保險人將按比例給付保險金。5.出險后被保險人應立即保護現場并向保險公司報案,如發生身故、殘疾事故,索賠時必須提供縣級以上安監部門出具的事故報告,施工合同原件及地級市級以上安監部門的回復意見(本約定所指的事故報告及回復意見均為安監部門內部有統一編號并留存的紅頭文件)。6.本保單被保險人年齡僅限16至60周歲,其余年齡不在本保單保障范圍內。7.被保險人出險時,投保人必須提供連續三個月工資清單及雇傭被保險人的人事證明文件。8.被保險人從事高處作業時因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任。高處作業以《高處作業分級標準》(中華人民共和國國家標準GB/T3608-2008)中的定義為準。9.被保險人未取得對應的特種作業證書進行特種作業的操作引起的意外事故,保險公司不承擔保險責任,特種作業定義以《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》為準”;其免賠額特別約定(如附加建筑工程團體人身意外傷害醫療保險,此欄必須填寫)載明:被保險人因發生主險合同責任范圍的意外傷害事故,經治療地社會保險經辦機構指定醫院治療而支出的符合當地社會醫療保險主管部門規定的可報銷的醫療費用,保險人對一次事故中100元以內(含100元)的醫療、醫藥費用不承擔給付責任,對于一次事故中100元以上部分的醫療、醫藥費用按80%的比例在保險金額內予以補償。第八條:投保人及被保險人聲明載明:本人已收到保險合同條款,保險人已經告知本人仔細閱讀保險合同條款,提示本人特別閱讀黑體字標注的免除保險人責任的條款內容。保險人對保險合同內容,尤其是免除保險人責任的條款已經向本人作出了明確說明,本人已經完全理解,沒有異議,申請投保。但該投保單上的免賠額特別約定、投保人及被保險人聲明載明的內容,除加下劃線部分為手書填寫外,其余均為印制的格式條款;前述特別約定條款系打印機打印,其字體明顯小于印制字體,且該特別約定條款自“5.出險后被保險人應立即保護現場并向保險公司報案,如發生身故、殘疾事故,索賠時必須提供縣級以上安監部門出具的事故報告”后的條款與格式印制的免賠額特別約定條款重疊,無法直觀辨識。《建筑工程團體人身意外傷害(B款)保險單》系多聯復寫打印而成,特別約定中載明前述投保單的特別約定,其字體等與其余條款無明顯差別。
一審法院認為,本案所涉的保險根據保險的被保險人約定、保險條款約定,本案屬于建筑公司為其職員投保的意外傷害保險,故本案案由應當為意外傷害保險合同糾紛。熊國作為被保險人因保險事故去世,曹顯琴、熊珍桂、熊凌川、熊珍香等六位保險合同法定受益人在獲得賠付后,通過協議的形式將“保險金受益權及相關權利轉讓給四川世臻建筑公司直接對受讓公司辦理理賠手續和支付全部保險金”,屬于保險金請求權轉讓,并未違反法律的禁止性規定,依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第十三條“保險事故發生后,受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給受讓人,當事人主張該轉讓行為有效的,人民法院應予支持,但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外”的規定,其轉讓行為有效。關于本案爭議“被保險人從事高處作業時因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任。…”特別約定是否履行了提示義務問題,本案被告向原告提供保單中的此部分特別約定亦未作字體加粗、或其他足以引起投保人即原告注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示;其提交的投保單中對此部分條款與其他條款重疊,更是無法清晰辨認,故其提示義務存在重大瑕疵,且其未提交證據證實其在投保時履行了足夠的提示義務,根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力”之規定,被告在保單中的關于未系安全帶高墜受傷免賠的特別約定不產生效力。被告應按保險合同的約定向原告支付保險單項下建筑工程團體意外傷害身故保險金額60萬元。
據此,依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條第二款,《最高人民法院關于適用若干問題的解釋(二)》第十一條,《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》第十三條,《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款,《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條之規定,判決:被告某保險公司于本判決生效之日起十五日內支付原告四川世臻建筑有限公司理賠款60萬元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案案件受理費9,800元,由被告某保險公司承擔。
本院二審查明的事實,與一審查明的事實一致,各方當事人無異議,本院予以確認。
本院二審期間,雙方當事人未提交新證據。
本院認為,本案二審的主要爭議焦點為:上訴人某保險公司是否應對被保險人熊國因未系綁安全帶導致死亡的保險事故承擔保險責任,如應承擔,承擔金額是多少的問題。結合庭審查明的事實,本案保險單特別約定部分第8條“被保險人從事高處作業時因未系綁安全帶導致的保險事故屬于除外責任…”的字體與整個保險單上的其他內容的字體、字號大小無區別,沒有加黑、加粗或以其他足以引起投保人注意的明顯標志,且上訴人提交由其保存的并由被上訴人簽章的投保單上關于被保險人從事高處作業時因未系綁安全帶導致的保險事故屬于除外責任的條款內容與其他條款內容字體重疊,無法清晰辨認。上訴人主張該特別約定部分屬于合同當事人雙方的合意部分,并非格式條款,但未提供相應證據予以證明,且被上訴人對此不予認可。根據《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力”的規定,本案關于被保險人從事高處作業時因未系綁安全帶導致的保險事故屬于除外責任的條款內容對投保人不產生效力。
綜上所述,某保險公司的上訴請求不能成立,應予駁回;一審判決認定事實基本清楚,適用法律和處理結果正確,應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費9,800元,由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長 舒 慧
審判員 羅德才
審判員 王家玉
二〇一八年十一月五日
書記員 陳雪梅