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（2018）鄂03民終901號 人身保險合同糾紛 二審 民事 十堰市中級人民法院 2018-05-07

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：湖北省竹溪縣。
代表人：張子平，該公司經理。
委托訴訟代理人：王X，湖北博理律師事務所律師。
委托訴訟代理人：趙XX，湖北鄖陽律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：唐XX，女，漢族，住湖北省竹溪縣。
委托訴訟代理人：童XX，湖北鴻法律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人唐XX人身保險合同糾紛一案，不服湖北省竹溪縣人民法院（2017）鄂0324民初1111號民事判決，向本院提起上訴。本院2018年3月27日立案后，依法組成合議庭審理本案。經閱卷調查、詢問當事人，合議庭認為事實已核對清楚，決定不開庭審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷湖北省竹溪縣人民法院（2017）鄂0324民初1111號民事判決第一項，改判駁回被上訴人的訴訟請求；2.訴訟費用由被上訴人承擔。事實與理由：一審判決認定事實錯誤，適用法律錯誤。1.按照侵權責任過錯原則，被上訴人也應當承擔相應責任。被保險人竹溪縣城關鎮建筑公司與被上訴人系雇傭關系，被上訴人在提供勞務過程中受傷，其作為成年人，對事故的發生存在一定過錯，也應當承擔相應損失，一審判決未按照責任比例劃分錯誤；2.本案所涉事故發生不在保險期間內，上訴人不負賠償責任。本案中保險憑證約定保險期間自2016年9月19日零時起至2016年11月25日二十四時止（精確為67天），籠統計算9月、10月、11月確為3個月，通常當以精確時間為準。保險期間系投保人竹溪縣城關鎮建筑公司以“豐溪鎮易地扶貧搬遷安置點房屋建設工程施工合同”施工期為依據與上訴人協商一致達成的，并非上訴人提供的格式條款，對其理解產生爭議，應結合保險合同上下文、建筑施工合同等進行解釋。“建筑施工企業雇主責任保險”條款第九條約定，保險期間以被保險人交納保險費的次日零時起至完成其建筑或安裝的工程項目簽發完工驗收證書或合格證書或至工程建筑合同規定的施工期限結束的二十四時止，以先發生為準。案涉施工合同二期工程的竣工日期約定為2016年11月25日，與保險單中約定的保險期間截止日期相同，按以上理解，保險合同的保險期間截止日期應為2016年11月25。本案所涉事故發生于2016年12月2日，并不在保險期間內，上訴人應不負賠償責任。一審法院將保險期間當做格式條款作出有利于被上訴人的解釋，適用法律錯誤；3.被上訴人不具備訴訟主體資格，無權請求上訴人賠付保險金。本案涉及的保險合同的投保人及被保險人均為竹溪縣城關鎮建筑公司，根據合同相對性，被上訴人不具備依據合同要求賠償的資格。根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）第十八條第二款規定，本案中所涉保險系財產保險，并非人身保險，不存在受益人概念。再根據保險法第六十五條第二款規定，本案中，被保險人對被上訴人的賠償責任并未確定，被上訴人也未證明被保險人怠于請求，不具備直接向上訴人請求的條件。
唐XX辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，判決結果正確，請求二審法院依法駁回上訴，維持原判。一、本案是雇主責任保險合同糾紛案件，唐XX不應承擔任何責任。唐XX在竹溪縣城關鎮建筑公司建設施工的豐溪鎮桃花山村委會片區精準扶貧搬遷安置點房屋建設工程施工中受傷并致殘，竹溪縣城關鎮建筑公司投保建筑施工企業雇主責任險，保險期限為3個月（自2016年9月19日零時起至2016年12月19日二十四時止）。唐XX在一審主張上訴人承擔賠償責任是因為上訴人與竹溪縣城關鎮建筑公司存在保險合同關系，而非主張與上訴人存在侵權關系，上訴人承擔責任是保險合同的規定，與被上訴人有無過錯無關。二、本案所涉事故發生在保險期間內，上訴人應負賠償責任。上訴人主張保險期間自2016年9月19日零時起至2016年11月25日二十四時止，唐XX發生事故不在保險期間內是不成立的。保險單載明保險期限為3個月，且竹溪縣城關鎮建筑公司承包的工程實際竣工日期為2017年2月底，按通常理解，保險期限3個月應為2016年9月19日零時起至2016年12月19日二十四時止，事故發生在保險期間內，上訴人應當承擔賠償責任。上訴人引用的雇主責任保險條款第九條與本案無關，不能作為其主張成立的依據。三、唐XX是本案適格的訴訟主體，有權請求上訴人賠償損失。唐XX是竹溪縣城關鎮建筑公司的雇員，在實際施工中受傷并致殘，根據保險法第六十五條的規定，在雇主應負賠償責任確定，雇主怠于向上訴人請求的情況下，唐XX有權向上訴人主張請求賠償。
唐XX向一審法院起訴請求：1.判決被告賠償原告各項損失196006元；2.本案訴訟費由被告承擔。
一審法院認定：2016年5月30日，竹溪縣城關鎮建筑公司從豐溪鎮人民政府承包豐溪鎮桃花山村精準扶貧搬遷安置點房屋建設工程。2016年8月18日，竹溪縣城關鎮建筑公司雇傭原告唐XX等人在該工程做工。2016年9月19日竹溪縣城關鎮建筑公司對承包的該項工程投保了雇主責任保險，保險期間為3個月，但起止時間為2016年9月19日零時至2016年11月25日24時止；保險累計責任限額100萬元，每次事故每人人身傷亡責任限額50萬元，每次事故每人醫療費用責任限額5萬元，免賠500元，每次事故免賠10%。2016年12月2日，原告唐XX在做工時被鋼絲繩勒傷左上肢，造成原告左上肢神經和血管損傷，左肱骨開放性骨折（下段）受傷，原告傷后被送往豐溪鎮衛生院進行搶救，后經竹溪縣中醫院急救車接至醫院治療，因傷情嚴重于2016年12月3日轉入十堰市太和醫院住院治療35天，并請護工護理，花醫療費107052.68元，出院醫囑：繼續住院治療，定期復查，加強營養等。原告的傷情經湖北醫藥學院法醫司法鑒定為八級傷殘，后續手術費用為14000元，花鑒定費1400元。原告以事故發生在保險期間內，被告某保險公司應當依據保險合同約定賠償原告的各項損失而訴至本院。
一審法院認為：依法成立的合同，受法律保護。原告唐XX是竹溪縣城關鎮建筑公司雇用的雇員，在從事雇用活動中受傷，竹溪縣城關鎮建筑公司在被告處投保了雇主責任保險，根據保險合同約定，原告作為受益人請求被告賠付保險金，被告應當依據保險合同約定履行賠付義務，但應依據保險合同約定每次事故免賠10%。
對原、被告爭議的事實與證據認定評述如下：
1、關于原告的訴訟主體資格。被告認為原告主體資格不適格，根據《保險法》第六十五條的規定及保險合同的約定，原告是竹溪縣城關鎮建筑公司雇用的雇員，在其承包的工程中做工，作為投保人也是被保險人的竹溪縣城關鎮建筑公司，給雇員即第三者造成損害并致殘，有權主張保險人賠付保險金，故原告的訴訟主體資格適格。
2、關于保險期間問題。建筑施工企業雇主責任保險合同中保險期間共3個月，自2016年9月19日零時起至2016年11月25日二十四時止。原告主張保險期間為3個月，事故發生在保險期間內，應予賠付；而被告認為應按2個月的起止時間，事故未發生在保險期間內，不應賠償；雙方對保險期間的理解產生爭議，作出不同理解；根據《合同法》第41條的規定，對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。《保險法》第三十條也明確規定，因合同是被告提供的格式合同，依據法律規定，保險期間應認定為3個月，事故發生在保險期間內，被告應予賠付。
3.關于傷殘鑒定適用標準。原告依據工傷標準進行的鑒定，保險合同約定依據職工工傷標準鑒定殘疾等級，因此原告的殘疾等級鑒定符合規定，對鑒定的八級傷殘本院予以采信；對被告辯稱應適用人體損傷標準鑒定傷殘等級的理由，不予采納。根據保險合同約定的賠償比例，每次事故每人人身傷亡責任限額為50萬元，八級傷殘賠償比例為10%，故殘疾賠償金為5萬元；
4.原告主張的其他損失。對原告主張的住院伙食補助費、營養費、護理費、鑒定費合法有據，根據標準依法核算后，本院予以支持。原告主張的醫療費（包含后續治療費），根據保險合同限額5萬元，每次事故免賠500元，應賠付49500元，對超過部分不予支持。原告主張的交通費，沒有票據，根據原告實際住院期間必要花費，主張300元交通費合理，本院予以確認。原告主張的誤工費，根據保險合同條款第26條規定，雇員暫時喪失工作能力超過五天，經保險人認可的醫療機構證明，保險人依據所在地的最低工資標準按照每人/天補助誤工費，醫療期滿或確定殘疾程度后停發，最長不超過365天，現竹溪縣最低工資標準為1250元，應按此標準計算誤工費。原告主張的租床費用，不能證明租床的合理性，且提供的為非正規票據，故對該項請求本院依法不予支持。原告主張的精神損害撫慰金，因保險合同約定的保險責任范圍沒有精神損害撫慰金，原告按照侵權責任請求賠償沒有依據，本院不予支持。
根據原告的訴訟請求及本院查明的事實，參照《湖北省2017年度道路交通事故損害賠償標準》，本院對原告的損失認定如下：1.醫療費用123152.68元【醫療費121052.68元（包括后續治療費14000元）、住院伙食補助費1400元（40元×35天）、營養費700元（20元×35天）】，醫療費用限額為50000元（免賠500元），即49500元；2.誤工費9166.66元（1250元/月÷30天×220天）；3.護理費3133.41元（32677元÷365天×35天）；4.交通費300元；5.鑒定費1400元；7、殘疾賠償金50000元（500000元×10%）。以上損失共計113500.07元（免賠10%），應賠付102150.06元。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第三十條、第六十五條、第六十六條，《中華人民共和國合同法》第四十一條、第四十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條第一款、第二十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決：一、被告中國人民財產保險股份有限公司竹溪支公司應賠付原告唐XX的損失102150.06元。二、駁回原告唐XX的其他訴訟請求；上述款項限本判決生效之日起30日內付清。如果未按本判決指定的期間給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4220元，減半收取計2110元，由被告中國人民財產保險股份有限公司竹溪支公司負擔1110元，由原告唐XX負擔1000元。
上訴人某保險公司及被上訴人唐XX在二審期間均未向本院提交新證據。
本院對一審查明認定的事實予以確認。
本院認為：一、唐XX是否具備訴訟主體資格問題。本案所涉保險合同的投保人即被保險人竹溪縣城關鎮建筑公司向上訴人某保險公司投保《建筑施工企業雇主責任保險》，旨在為其承攬承建豐溪鎮桃花山村精準扶貧搬遷安置點房屋建設工程所雇傭的雇員從事業務工作遭受意外致傷、致殘時，要求上訴人承擔相應賠償責任。唐XX作為雇員在案涉工程施工過程中遭受意外致殘，竹溪縣城關鎮建筑公司出具證明確定唐XX受傷致殘事實但又沒有向唐XX賠償損失，唐XX根據保險法第六十五條的規定向上訴人主張請求賠償，其訴訟主體適格。二、唐XX發生事故是否在保險期間內，某保險公司是否應當承擔賠償責任問題。竹溪縣城關鎮建筑公司于2016年9月19日在某保險公司投保雇主責任保險，保險期間為3個月。保單中對保險期間的約定載明為3個月，但起止時間又作出不同的表述，即2016年9月19日零時起至2016年11月25日二十四時止，并不滿3個月。按通常理解，3個月的期限起止時間應為自2016年9月19日零時起至2016年12月19日二十四時止。某保險公司認為該起止時間表述系與投保人竹溪縣城關鎮建筑公司協商一致的意見，也是根據施工合同約定的竣工日期為截止日期，與事實不符。卷宗材料反映竹溪縣城關鎮建筑公司承攬的工程實際竣工時間為2017年2月底，且施工合同中工程進度也約定所有工程保證在105日完成，由此可以看出，保單中約定3個月，但3個月之后的括號對起止時間的表述為兩個月，顯然與約定不對稱、不相符，造成利害關系人對保險期間存在不同的兩種解釋，根據保險法第三十條的規定，對于保險期間約定3個月應當按通常理解予以解釋，并根據客觀實際情況作出有利于被保險人和受益人的解釋。唐XX于2016年12月2日在施工過程中發生事故造成傷殘，按通常理解應屬于發生在保險期間內的事故。因此，唐XX根據保險法第六十五條的規定向某保險公司主張賠償損失，有事實和法律依據，某保險公司應當承擔賠償責任。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，依法應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2343元由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　向　斌
審判員　熊　品
審判員　劉　煜
二〇一八年五月七日
書記員　程正廣