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(2018)黔03民終1902號 人身保險合同糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2018-05-22

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：遵義市匯川區，統一社會信用代碼91520301741138XXXX。
法定代表人：張XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：韓X，貴州乾鋒律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：嚴XX，男，漢族，住赤水市，
委托訴訟代理人：夏XX，男，漢族，住赤水市。
原審第三人：廈門奮力建工有限公司，住所地：廈門市安兜社區（閩江局）東側。
法定代表人：宋XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：李XX，該公司員工。
上訴人因與被上訴人嚴XX、原審第三人廈門奮力建工有限公司（以下簡稱廈門奮力公司）人身保險合同糾紛一案，不服貴州省赤水市人民法院（2017）黔0381民初3060號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年3月5日立案后，依法組成合議庭公開開庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、依法撤銷貴州省赤水市人民法院（2017）黔0381民初3060號民事判決；2、判決上訴人不承擔給付保險金的責任；3、案件受理費由被上訴人承擔。事實與理由一、嚴XX受傷系交通事故所致，與投保工程固有風險，沒有因果關系；二、根據上訴人與第三人訂立的保險合同，本保險僅承保被保險人在指定的施工區域和生活區域內發生的意外事故。其他區域發生的事故，其不承擔責任；三、上訴人與第三人訂立合同中，特別約定本保險僅承保被保險人在指定的施工區和生活區內，發生的意外傷害事故。其他區域內發生的事故其不承擔責任；四、一審法院對保險法相關條文理解出現偏差，致使適用法律嚴重錯誤。
嚴XX辯稱：一、在一審庭審中，第三人已經確認答辯人受傷的地方為上下班途中，系回生活區和施工區必經之地，屬于生活區域的組成部分；二、建工團體意外保險屬于人身意外保險，答辯人在事故中受傷，應當得到保險約定的相應賠償；三、上訴人一再常強調答辯人上下班不屬于生活區，但并未提供任何法律依據作為生活區域的限定。而搭乘摩托車回家期間不屬于生活區域的組成部分，沒有法律依據。原審判決認定事實清楚，應予以維持。
廈門奮力公司未作答辯。
嚴XX向一審法院起訴請求：1、請求依法判決被告支付原告保險賠償金180,000.00元；2、被告承擔本案訴訟費。
一審法院認定事實：貴州省黔隆城堡置業有限公司赤水市××××村村境內的鍋圈巖景區進行綜合開發，2015年5月1日，貴州省黔隆城堡置業有限公司與廈門奮力公司簽訂《景區觀光道路修建施工合同》，貴州省黔隆城堡置業有限公司將該景區內紅石梁鄉村景區景觀步道、漂流項目發包給廈門奮力公司承建。嚴XX系前述工程所在地村民，自2015年7月20日起，嚴XX在該工地從事石工工作，工作地點赤水市××××村村紅石梁景區。廈門奮力公司將員工生活區設在赤水市養老院，距離施工工地步行約三公里，乘車約六公里（公司安排車輛接送員工）。原告回家未乘坐公司安排車輛，搭乘嚴德衛的摩托車回家。
廈門奮力公司于2015年5月5日向某保險公司投有平安建筑工程團體意外傷害保險，保險責任為：意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫療。合同特別約定：1、工程名稱：赤水市長沙鎮紅石梁鄉村景區景觀步道漂流項目建設堤壩，工程地址：赤水市，保險期限：2015年5月6日零時起至2015年12月30日24時止；2、保額：平安建筑工程團體意外傷害保險（意外傷害身故或殘疾）30萬元／人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險3萬元／人；3、被保險人年齡為16-65周歲；4、除高處作業外，其他未取得對應的特種作業證書進行特種作業操作引起的意外事故，保險公司不承擔保險責任，特種作業定義以《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》為準；5、被保險人從事高處作業時因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任，高處作業以《高處作業分級標準》（中華人民共和國國家標準GB／T3608-2008）中的定義為準；6、本保險僅承保被保險人在指定的施工區域和生活區域內發生的意外傷害事故，其他區域發生的事故，我司不承擔責任，施工區域和生活區域以承保時投保人提供的施工合同和施工圖樣說明為準。
2015年8月13日18時50分，原告下班乘坐嚴德衛駕駛的摩托車途經長白線（長沙鎮石場村通村公路）8KM+200M處，發生交通事故，造成原告受傷，嚴德衛受傷經治療無效死亡。事故發生地點是在廈門奮力公司工作區與生活區之間的通村公路上。原告受傷后被送往四川省合江縣人民醫院住院治療，經診斷為：1、特重型顱腦損傷：（1）左側額顳枕頂部急性硬膜下血腫，（2）左側顳、枕葉腦挫傷，（3）蛛網膜下腔出血，（4）左側額、顳、枕、頂骨多發骨折，累及矢狀竇，（5）顱內積氣，（6）大面積頭皮軟組織腫脹，（7）顱底骨折；2、失血性休克；3、左側股骨骨折；4、右側髕骨骨折5、肝臟左葉囊腫。原告經住院治療后，于2016年3月19日出院。產生醫療費134,917.21元。2017年9月25日，原告之傷經四川菲斯特司法鑒定所鑒定為：嚴XX肢體的損傷評定為六級傷殘。
另查明，2017年3月21日，貴州省遵義市中級人民法院以（2017）黔03民終353號民事判決書判決確認原告與第三人廈門奮力公司自2015年7月20日起形成勞動關系。
一審法院認為：本案中，第三人作為用人單位，原告作為勞動者，在第三人承建的工程中勞動，接受第三人的管理，故第三人作為投保人與被告訂立保險合同時指向的被保險人，就是保險合同約定的保險期間在投保人承建的工程中工作的人員。根據《中華人民共和國保險法》第十二條第一款、第三款、第五款、第六款之規定，第三人作為用人單位，對其管理的工人，負有法定責任，即在工人勞動期間發生人身傷亡事故，第三人應當承擔賠償責任，這種賠償責任即構成法律上承認的利益。因此，第三人對本案的被保險人具有保險利益，與被告訂立的保險合同有效。且各方當事人均無異議，予以確認。
綜合各方當事人的意見，本案的爭議焦點為：(一)、原告在下班途中因交通事故受傷造成殘疾，是否屬于保險合同約定的保險事故；（二）、被告應否支付保險金，保險金如何計算。
關于焦點一、第三人向被告投保平安建筑工程團體意外傷害保險和意外傷害醫療保險，合同約定被保險人在指定的施工區域和生活區域內發生的意外傷害事故，保險人才支付保險金。而保險合同所涉建筑工程的施工區和生活區不相鄰，施工區與生活區有近6公里的通村公路相連，第三人的工人下班后必須經該公路才能回到生活區居住，故不能將該公路從本案的施工區和生活區中剝離開，應將該公路作為本案施工區和生活區的一部分，第三人的工人中有部分系當地人，在下班后均回自己家中居住，而原告也系當地人，其下班后回家居住亦必經該公路，故原告在回家途中發生交通意外事故受傷，應認定為保險合同指定的施工區域和生活區域內發生的意外傷害事故。被告辯稱保險合同特別約定除施工區域和生活區域外發生事故不屬于保險責任范圍，但根據保險合同特別約定第6條“本保險僅承保被保險人在指定的施工區域和生活區域內發生的意外傷害事故，其他區域發生的事故，我司不承擔責任，施工區域和生活區域以承保時投保人提供的施工合同和施工圖樣說明為準”的約定，可說明第三人已將施工合同及圖樣提交被告，被告對本案施工區到生活區有通村公路，且是工人到生活區的必經之路之情況是明知的，對該通村公路是否包含在本案施工區和生活區未明確提示并告知第三人，且對免除責任部分內容未使用足以引起投保人注意的文字、字體或特別顏色,也未舉證證明其對免除責任部分內容已向第三人作出過說明，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第一款、第二款以及最高人民法院《關于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第十一條第一款之規定，對被告辯稱理由，不予采納。
關于焦點二、原告之傷經司法鑒定構成六級傷殘，鑒定意見書系根據《人身保險傷殘評定標準》鑒定出具，且該鑒定意見書第四部分分析說明：“被鑒定人特重型顱腦損傷開顱術后（后遺癥期），目前遺留時有神志不清，生活不能自理，癱瘓臥床。經檢測，右肘關節基本固定于40°，雙膝關節固定于伸直位，雙踝關節位于跖屈60°。”，該分析結論與被告提供的保險條款中的“人身保險殘疾程度”進行對比，原告之傷已構成第二級，保險金給付比例為75%。現原告以構成六級傷殘要求按意外傷害或身故保額30萬元的50%支付保險金15萬元及醫療保險金3萬元，共18萬元，予以支持。
為此，判決：由被告某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告嚴XX支付保險金180,000.00元。案件受理費3,900.00元，應減半收取1,950.00元，由被告某保險公司負擔。
本院二審期間，各方當事人均未提交新的證據。
本院查明事實與原審認定無異。
本院認為：廈門奮力公司與某保險公司簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律法規禁止性規定，為合法有效，雙方應按合同的約定履行義務。按保險合同約定，在保險期間內，被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關的工作，或在建設工程施工現場或施工期限內指定的生活區域內，因遭受意外傷害導致身故，保險人依法給付保險金。嚴XX經施工區到生活區的必經之路時發生交通事故。某保險公司上訴稱嚴XX受傷系交通事故所致，與投保工程固有風險，沒有因果關系。對此，本院認為，關于保險責任的定義“在保險期間內，被保險人從事建筑施工及與建筑施工相關的工作。”對于該定義中提及的何謂“與建筑施工相關的工作”并未作出明確，同時對于“與建筑施工相關的工作”的范圍,雙方亦未明確。而在《工傷保險條例》中“工傷”的含義及構成工傷的情形可知，在下班途中也屬于工傷范圍，系工作范圍的外延，故某保險公司的該上訴理由，本院不予采信。由于某保險公司對生活區域和意外事故的含義并沒有做出明確合理的解釋，被保險人嚴XX在下班途中由施工區到生活區的必經之路時發生交通事故。按照通常理解，生活區域是指生活起居的特定區域，即宿舍、食堂及從工地通往上述地點必須經過的交通道路。故本院認定被保險人嚴XX是在生活區域內發生的意外傷害事故。
綜上所述，上訴人的上訴理由不成立，對其上訴請求應予駁回。原判認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。為此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3900元，由上訴人負擔。
本判決為終審判決。
審判長　康　龍
審判員　胡曉波
審判員　婁　強
二〇一八年五月二十二日
書記員　金　鑫