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（2015）湖民初字第188號 保險糾紛 一審 民事 三門峽市湖濱區人民法院 2015-03-17

原告劉XX，男，漢族，住河南省欒川縣。
委托代理人麻文波，河南洛韻律師事務所律師。代理權限為特別授權。
被告某保險公司。住所地：三門峽市。
負責人廉文慶，該公司總經理。
委托代理人姚風，河南恒翔律師事務所律師。代理權限為特別授權。
原告劉XX與被告保險合同糾紛一案，本院受理后，依法由助理審判員郭愛麗獨任審判，公開開庭進行了審理。原告劉XX的委托代理人麻文波，被告某保險公司委托代理人姚風均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
原告劉XX訴稱：2013年5月13日，被告保險公司與我打工所在的盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司協商，簽訂了書面的“團體人身保險”保險單，投保了“礦業職工團體意外傷害保險”，保險單AZXXX95C9113B000062L,附加短期意外傷害醫療保險，受益人為我本人，依法建立了保險合同法律關系，保險責任期間為2013年5月14日零時起至2014年5月14日24時止。在保險期間即2013年12月11日晚10時許，我在投保人盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司駐陜縣西張村半寬村金礦口568坑口洞內干活時，被洞內爆破的碎石砸傷眼部、面部、胸部等部位，頓時疼痛難忍，當即被送往三門峽市醫院救治，被醫生診斷主要傷情為：雙眼爆炸傷、面部皮下異物等。經鑒定為六級傷殘。綜上所訴，我打工所在的盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司與被告保險公司依法建立了“礦意險”保險合同法律關系，我為被保險人，依照我國《保險法》的相關規定和保險合同約定，在保險期間發生保險事故，被告保險公司理應按照雙方簽訂的“團體人身保險”保險單及相關法律的規定予以理賠，但被告卻拒不理賠，訴至法院，請求依法判令被告支付給我保險理賠款142500元，并承擔本案訴訟費。
被告某保險公司辯稱：原告所稱保險關系情況屬實，保險事故沒有異議，但是原告六級傷殘不屬于保險合同約定的賠償范圍，保險公司不予履行。同時根據保險合同約定，附加醫療保險僅對醫保用藥賠償，且有100元免賠額和80%賠付率。
經審理查明：2013年5月13日，盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司與某保險公司簽訂團體人身意外傷害保險合同，主要約定：投保團體人身意外傷害保險和附加短期意外傷害醫療保險，保險限額分別為7500000元和300000元。意外醫療保障每人每次事故扣100元，免賠額后按80%比例給付，保險期間自2013年5月14日0時起至2014年5月14日0時止。被保險人數為11人，皆為盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司工人。2013年12月9日劉XX被更換為被保險人之一。團體人身意外傷害保險條款約定，本保險合同殘疾保險金的受益人為被保險人本人。在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。若被保險人的殘疾程度不在所附《給附表》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任。《給附表》人身保險殘疾程度與保險金給付比例表約定,第六級指一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的，一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的，一足五指機能永久完全喪失的，給付比例為15%。附加意外傷害醫療保險條款約定，本保險合同的受益人為被保險人本人。在本合同保險期間內，被保險人遭受主險合同責任范圍內的意外傷害，在中華人民共和國境內（不含港、澳、臺地區）二級（含）以上或保險人認可的醫療機構治療所支出的符合本保險單簽發地政府社會醫療保險主管部門規定可以報銷的合理且必要的醫療費用，保險人按下列約定承擔保險金給付責任：（一）保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金。保險期間屆滿被保險人治療仍未結束，保險人繼續承擔保險金給付保險責任，住院治療者最長至意外傷害發生之日起第一百八十日止，門診治療者最長至意外傷害發生之日起第十五日止。（二）在保險期間內，保險人按照本條約定對所有被保險人的意外傷害醫療保險金給付總額以保險單所載意外傷害醫療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到意外傷害醫療保險金額時，本保險合同的保險責任終止。2013年12月11日晚10時許，劉XX在盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司駐陜縣西張村半寬村金礦口568坑口洞內干活時，被洞內爆破的碎石砸傷眼部、面部、胸部等部位，當即被送往三門峽市中心醫院救治，住院24天，花費醫療費19439.4元。被診斷為：雙眼爆炸傷、面部爆炸傷、多發皮下異物、雙耳感音神經性耳聾，出院醫囑載明轉上級醫院進一步診治。于2014年1月4日轉入鄭州大學第一附屬醫院治療，診斷為雙眼外傷、右眼繼發性青光眼、右眼玻璃體混濁、右眼白內障、××變、雙眼及額頂部皮下多發異物，住院14天，花費醫療費12764.07元。三門峽明珠法醫臨床司法鑒定所出具明司鑒所【2014】臨鑒字第188號司法鑒定意見書，劉XX傷殘等級構成六級。
本院認為：盧氏縣金圣井巷工程有限責任公司與某保險公司簽訂團體人身意外傷害保險合同，系雙方真實意思表示，不違反法律法規的強制性規定，合法有效，本院予以確認。保險條款約定團體人身意外傷害保險條款和附加短期意外傷害醫療保險的受益人為被保險人本人即劉XX，該事故發生在保險期間內，且未超出保險限額，劉XX的醫療費用為三門峽中心醫院19439.4元、鄭州大學第一附屬醫院12764.07元，合計32203.47元。根據附加短期意外傷害醫療保險條款約定，扣除100元免賠額后按80%的給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金計算為（32203.47元-100元）×80%=25682.78元，故某保險公司應賠付劉XX醫療保險金25682.78元。根據三門峽明珠法醫臨床司法鑒定所出具明司鑒所【2014】臨鑒字第188號司法鑒定意見書，劉XX診斷為右眼外傷繼發青光眼，根據相關規定劉XX構成六級傷殘。因為保險合同約定的六級傷殘不包括眼睛部分，不能說明劉XX達不到六級傷殘，鑒于被告沒有其他證據證明劉XX達不到六級傷殘標準，而劉XX的傷殘鑒定過程符合法律規定，故而本院采用劉XX的六級傷殘鑒定，根據保險合同約定的賠付比例為15%，傷殘保險金賠付計算為7500000元÷11人×15%=102272.73元。兩項合計127955.51元。故某保險公司應賠付劉XX保險金127955.51元。依據《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條之規定，判決如下：
被告某保險公司賠付原告劉XX保險金127955.51元，限于本判決發生法律效力之日起十日內履行。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費3150元，減半收取1575元，由原告劉XX負擔160元，由被告某保險公司負擔1415元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于河南省三門峽市中級人民法院。
代理審判員　　郭愛麗
二〇一五年三月十七日
書　記　員　　姚立恒