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（2018）豫05民終1400號 人身保險合同糾紛 二審 民事 安陽市中級人民法院 2018-03-12

上訴人（原審被告）：乙保險公司，住所地：安陽市。
法定代表人：呂XX，職務：總經理。
委托訴訟代理人：李XX、劉X，河南瑞業律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，住安陽縣。
委托訴訟代理人：張X乙，河南九明律師事務所律師。
被上訴人（原審第三人）：河南北方城建集團有限公司，住所地：安陽市北關區。
法定代表人：蘇孟元XX：董事長。
委托訴訟代理人：宋XX，女，住河南省禹州市，該公司員工。
委托訴訟代理人：秦XX，河南國厚律師事務所律師。
原審被告：甲保險公司，住所地：安陽市文峰區。
法定代表人：吳XX，職務：總經理。
上訴人因與被上訴人張X甲、河南北方城建集團有限公司（以下簡稱北方城建公司）、原審被告保險合同糾紛一案，不服河南省安陽市文峰區人民法院（2017)豫0502民初2594號民事判決，向本院提起上訴，本院于2018年2月8日立案后，依法組成合議庭審理了本案，本案現已審理終結。
乙保險公司上訴請求：1、請求改判一審判決中第二項關于上訴人承擔的部分或發回重審；2、本案上訴費用由被上訴人承擔。事實與理由：鑒于2013年6月8日保監會和中國法醫學會聯合發布的文件，該文件公布后上訴人及時制定了新的保險條款，并將該條款于2015年6月30日送至保監會備案，保監會接受了該條款的備案，即認可上訴人制定的新條款，故應按保險合同約定殘疾程度與保險金給付比例表對張X甲的傷殘損失計算后賠付。根據保險條款的約定，上訴人對于義眼安裝費不應承擔賠責任。張X甲的醫療費應根據保險合同條款約定，按醫療費金額（除去非醫保部分）后減去100元×80%進行賠付，訴訟費和鑒定費不應由上訴人承擔。
被上訴人張X甲辯稱，一審法院判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院予以維持。
被上訴人河南北方城建集團有限公司辯稱，本案是張X甲與保險公司的保險合同糾紛，上訴人將我公司列為被上訴人不合適。關于上訴人所稱的賠付比例及義眼安裝費意見同張X甲的意見。本次訴訟的發生是由于上訴人無正當理由拒絕賠付所導致的訴訟，上訴人應承擔訴訟費，一審判決事實清楚，適用法律正確，請二審駁回上訴，維持一審判決。
原審被告甲保險公司辯稱，其已經履行完畢，對一審判決無意見。
張X甲向一審法院起訴請求：1、判令被告甲保險公司賠償原告傷殘意外傷害保險（50萬×40%）20萬元；2、判令被告乙保險公司賠償原告意外傷害保險（30萬×40%）12萬元；3、兩被告在承保范圍內共同賠償原告醫療費32,200元，鑒定費600元；4、判令兩被告承擔訴訟費用。
一審法院認定事實：原告是北方城建公司承建的安陽市新都現代城商住樓6號樓工地的架子工人。2016年9月8日上午8時30分許，原告在六號樓西側二單元5樓安裝滑架時，在觀察校正的時候被上面的墜落物砸在右眼上致傷，2016年9月8日至2016年11月5日，經安陽市眼科醫院治療，原告右眼眼球摘除，治療費20411.34元，經安陽市眼科醫院出具診斷證明書，原告于2016年11月2日在鄭州安裝義眼支出費用12000元。北方城建公司于2016年8月在被告甲保險公司為其承建的新都現代城6#、7#號樓工程施工人員分別在甲保險公司和乙保險公司投保了附加建筑工程（B）意外傷害團體醫療保險和意外傷害保險。其中，在甲保險公司的附加建筑工程（B）團體意外傷害保險金額/人50萬元，附加建筑工程（B）意外傷害團體醫療保險金額/人4萬元，保險期間為2016年8月2日至2018年5月30日；在乙保險公司承保了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，保險金額/人30萬元，附加意外傷害醫療保險，保險金額/人3萬元，保險期間為2016年8月9日至2018年6月16日；約定意外醫療保障：每人每次事故扣100元，免賠額后按80%的比例給付。第三人北方城建公司如約向二被告繳納了保險費用。原告于2016年11月5日出院后，找被告賠付，經乙保險公司委托，于2017年2月15日在安陽彰德法醫臨床司法鑒定所對原告張X甲的傷殘程度進行醫學評估，原告的傷情構成7級傷殘，原告支付鑒定費700元。原被告因保險賠付比例意見產生分歧，原告提起訴訟。
一審法院認為，依法成立的保險合同受法律保護，發生保險事故后，遭受財產和人身損害的被保險人依法有權從保險人處獲得保險利益。原告和第三人之間存在合法的勞動關系，第三人在被告處依法為原告辦理了團體人身意外傷害保險和意外傷害醫療保險，原告在保險期內施工過程中發生人身傷害事故，向二被告提出保險理賠請求，事實清楚，證據充分，原告的合法合理訴請，依法應予支持。原告傷情為七級傷殘，原告主張按照2013年6月8日中國保險行業協會和中國法醫學會聯合發布的人身保險傷殘評定標準確定的40%比例計算傷殘賠償金，符合法律規定，依法予以支持；原告訴請二被告在保險責任范圍內賠付治療傷情支付的醫療費、安裝義眼費，符合法律規定，依法予以支持，原告訴請二被告支付傷情鑒定費，是原告請求意外傷害理賠必須支出的相關費用，屬于保險法律規定的賠償損失范圍，合法合理，予以支持，二被告主張該費用屬于間接損失，不在保險賠償范圍，不應賠償的答辯意見，證據不足，不予采納；被告甲保險公司以原告與第三人串通偽造勞動合同、考勤表、工資單、無建筑安全主管部門或公安機關出具的現場事故證明、第三人出具的證明系偽造為由，主張駁回原告訴訟請求的答辯意見，證據不足，不予采納；被告乙保險公司以保險合同系保險公司和投保人第三人簽訂的保險合同為由辯稱原告不適格，第三人應當列為本案被告的意見，因本案是保險合同糾紛，原告作為被保險人基于保險合同約定訴請保險公司按照保險合同進行賠付受傷損失，具有法律和事實依據，第三人作為投保人，無保險合同約定的賠付義務，故不應當作為本案被告，因此，被告該答辯意見于法無據，不予采納。二被告辯稱原告的醫療費已經在第三人處獲得賠償，不應該再向保險公司主張賠付，未提供證據，原告和第三人均不予認可，二被告該意見證據不足，不予采納。醫療費20411.34元，義眼安裝費12000元、鑒定費700元，共計33111.34元，原告主張32800元，不違反法律規定，依法準許。綜上所述，原告在二被告處均在有團體人身意外傷害保險和意外傷害醫療保險，原告于保險期內在施工過程中發生人身傷害事故致七級傷殘，關于原告的傷殘賠償金，二被告應在各自保險限額內按照40%比例分別予以賠付；關于原告治療傷情支付的醫療費、安裝義眼費用和為追要傷殘賠償金、醫療費用所支出的鑒定費，應由二被告在各自承保的限額內按照比例共同予以賠付，以合同約定，乙保險公司對于其應賠醫療保險費用，按照應賠額的80%予以賠付，從原告應得賠付款中扣除100元。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十三條、第四十條、第十六條、第十七條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第三十條、第三十一條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規定，參照2013年6月3日中國保險行業協會和中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》，判決：一、限甲保險公司于本判決生效后10日內給付原告張X甲傷殘賠償金（50萬X40%）20萬元，給付原告醫療費用和鑒定費（32800X4/7）18742.9元；二、限乙保險公司于本判決生效后10日內給付原告張X甲傷殘賠償金（30萬X40%）12萬元，給付原告醫療費用和鑒定費（32800X3/7-100）13957.1元；三、駁回原告其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費6592元，由甲保險公司負擔4092元，由乙保險公司負擔2500元。
本院二審期間，上訴人提供《財產保險公司保險條款和保險費率備案表》復印件，擬證明保險合同中約定的比例已經向保監會備案，被上訴人張慶和和河南北方城建集團有限公司認為系復印件，對該證據不認可，甲保險公司對該證據沒有發表意見。其余本院對一審認定的事實予以確認。
本院認為，上訴人認為其已經按照規定向保監會備案關于保險合同中的殘疾賠付比例，但并未提供向保監會備案的原件，故該上訴請求，本院不予以支持；上訴人認為不負擔安裝義眼的費用及按照保險合同及比例給付醫藥費，但并未提供有效證據證實其向投保人履行了明確告知提示義務，故該上訴請求，本院不予以支持。訴訟費和鑒定費系張慶和主張權利必要費用，原審法院判決上訴人負擔并無不當。綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立，應予以駁回，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3033元，由上訴人乙保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　寧小昆
審判員　　武麗霞
審判員　　苗　飛
二〇一八年三月十二日
書記員　　殷雙利