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（2018）京04民終80號 人身保險合同糾紛 二審 民事 北京鐵路運輸中級法院 2018-05-10

上訴人（原審原告）：白XX，男，滿族，住北京市西城區。
委托訴訟代理人：周XX，北京市京師律師事務所律師。
委托訴訟代理人：魏XX，北京市京師律師事務所實習律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地北京市西城區。
負責人：武X，總經理。
委托訴訟代理人：楊X，北京市三知律師事務所律師。
委托訴訟代理人：韓XX，北京市三知律師事務所律師。
原審第三人：張家口崇禮太舞滑雪山地度假有限公司，住所地河北省張家口市崇禮區。
法定代表人：齊X，董事長。
委托訴訟代理人：王X，男，張家口崇禮太舞滑雪山地度假有限公司職員。
委托訴訟代理人：付XX，北京德和衡律師事務所律師。
上訴人白XX因與被上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）、第三人張家口崇禮太舞滑雪山地度假有限公司（以下簡稱太舞滑雪場）人身保險合同糾紛一案，不服北京鐵路運輸法院(2017)京7101民初1363號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年2月22日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人白XX的委托訴訟代理人周XX，被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人楊X、韓XX，原審第三人太舞滑雪場的委托訴訟代理人王X、付XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
白XX上訴請求：1、依法撤銷北京鐵路運輸法院作出的（2017）京7101民初1363號民事判決第一項中意外傷殘保險金16萬元。2、依法改判被上訴人支付上訴人意外傷殘保險金40萬元。3、一審、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實和理由：一審法院認定事實錯誤。一審判決中，經審理查明部分，某保險公司主張的保險條款及免責賠償條款沒有證據證明。一審法院認為“太舞滑雪場在同一某保險公司長期多次投保的事實，以及投保單投保人聲明處加蓋了投保人印章，就認為投保人已經收到保險條款”是錯誤的。依據《北京市高級人民法院關于審理保險糾紛案件若干問題的指導意見》第三條保險人與同一投保人再次或多次簽訂同類的保險合同時，保險人的說明義務可以適當減輕；但保險人仍然應當履行保險法規定的明確說明義務。《福建省高級人民法院民事審判第二庭關于設立保險合同糾紛案件的規范指引》第十九條保險人的分支機構與投保人訂立保險合同時，不因為其他分支機構已與該投保人訂立有同類保險合同而減輕或免除說明義務。保險合同續保時，保險人不因曾與該投保人訂立有同類保險合同而減輕或免除說明義務。《最高人民法院關于保險法司法解釋（二）理解與適用》僅規定保險人對法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由。保險法及司法解釋規定保險人應當對于免責及免賠負有說明義務主要考慮如下：（1）保險人的提示和明確說明義務不僅是法定義務，也是誠信原則對保險人的要求。不管任何情況下，保險人對于免責條款都應該進行提示和明確說明。（2）投保人與保險人就同一保險條款第二次訂立保險合同時，保險人在第一次訂立保險合同時就相關免責的條款已經提示和明確說明的，并不能當然推定投保人已經知道或者應當知道該免責條款的內容和法律后果。（此段引用人民法院出版社2015年出版的《最高人民法院關于保險法司法解釋（二）理解與適用》第254頁）。庭審中證據只能證明案涉保險合同傷殘保險現金為880萬且為定額給付型。上訴人不服一審判決，請求二審法院查明事實依法改判。
某保險公司辯稱，我公司在一審中已提交投保單，已經證明某保險公司盡到告知義務，并且太舞滑雪場在我公司連續投保，對條款內容包括免責條款已經知悉，同意一審判決。
太舞滑雪場述稱，即使多次投保也不應該減輕和免除某保險公司的提示說明義務。保單是共享保單。某保險公司沒有向投保人交付保險條款。涉案保險合同屬于先簽訂保單后出具投保單，此行為限制了某保險公司的保險責任。某保險公司沒有提供證據證明其履行了提示說明義務。本案僅投保兩次，但不能免除某保險公司的提示和說明義務。
白XX向一審法院起訴請求：：1.某保險公司向白XX支付意外傷殘保險金40萬元，意外醫療保險金5萬元，鑒定費2300元，以上共計452300元；2.訴訟費由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：太舞滑雪場在某保險公司長期投保特定場所人身意外傷害保險。2016年3月23日，太舞滑雪場出具《太舞滑雪場人身意外傷害保險投保單》，投保單載明：投保人為崇禮縣太舞滑雪山地度假有限公司，投保人數為22人。特定場所人身意外傷害保險成人“每人保險金額”40萬元，成人附加意外傷害醫療保險“每人保險金額5萬元”。免賠設定“每次事故意外醫療免賠100元后按90%給付”未勾選。保險期間為2016年3月23日零時至2016年3月24日二十四時止。投保人聲明欄印制有“本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，以及提示黑體字部分的條款內容。并對某保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或其法定監護人的同意，申請投保。”下方有太舞滑雪場的公司印章。
某保險公司提交的保險單（保單號為×）載明：投保單位為太舞滑雪場。投保人數為22人。主險意外傷害保險金額880萬元，保險費308元。附加險意外醫療保險金額110萬元，保險費132元。落款日期為2016年3月21日。經法庭詢問，某保險公司表示：保單簽發日期為3月21號，保單起保日期為3月23號。因為此項目的特殊性，以及特定場所人身意外傷害保險為不記名投保，我司無法提前拿到確切投保人數清單，又鑒于客戶在當時每天都要投保，因此，我司于21日在系統中先行錄單，形成暫保保單。23日太舞滑雪場授權代表人簽章投保單并寄給我司，收到后再簽發正式保單。我方認可白XX為涉案保險的被保險人之一。
《特定場所人身意外傷害保險（2013版）條款》第八條保險責任部分，殘疾保險責任條款載明：被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附的《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發生之日起第180日時治療仍未結束，按第180日的身體情況進行鑒定，并據此給付殘疾保險金……
《附加短期意外傷害醫療保險（2013版）條款》第五條保險責任部分載明：一、保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金。保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人繼續承擔保險金給付責任，除另有約定外，住院治療者最長至意外傷害發生之日起第180日止，門診治療者最長至意外傷害發生之日起15日止。該條款中“扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保單約定的免賠額及給付比例”的文字已經加黑。庭審中，某保險公司表示醫療費實際賠付時不需要乘以賠付比例，扣除100元免賠即可。
2016年3月14日，白XX在太舞滑雪場辦理了滑雪全季卡。2016年3月23日上午，白XX在太舞滑雪場滑雪時，滑出雪道受傷，隨后送往崇禮縣人民醫院、北京朝陽急診搶救中心、北京大學第一醫院等醫療機構救治，治療期間共發生醫藥費200243.45元。醫藥費中醫保基金支付122055.74元，白XX自己實際支付78187.71元。另有崇禮至北京救護車費用3500元，由白XX自己支付。
治療期間白XX向某保險公司申請理賠。2016年12月19日某保險公司出具《司法鑒定委托書》，委托中天司法鑒定中心對白XX傷殘等級進行鑒定，適用標準為《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）。委托書上簡要案情部分載明：2016年3月23日中午12點多，白XX在太舞滑雪場倫巴道意外摔傷。2017年7月28日，鑒定中心出具鑒定意見為：被鑒定人白XX的傷殘等級為七級，給付比例為40%。分析說明載明：被鑒定人白XX于2016年3月23日受傷，損傷為頸脊髓損傷等，傷后經“頸椎后路側塊螺釘內固定術，棘突縱割式椎管擴大成形、羥基磷灰石生物陶瓷植入、置管引流術”等相關治療，現其傷情穩定，遺留下肢癱（肌力4級）。依據鑒定標準，被鑒定人白XX頸部損傷后遺留下肢癱評定為七級傷殘，給付比例為40%。鑒定費用2300元由白XX支付，白XX對鑒定意見不持異議。
庭審中：1.某保險公司主張醫藥費中醫保基金已經支付的費用不屬于涉案補償型醫療保險的賠付范圍。白XX自己支付的醫藥費78187.71元中，自費藥32261.08元、條款約定給付期之外的治療費用7948.97元均不能賠付。經法庭詢問，某保險公司沒有證據證明在厘定醫療費用保險費率時已經將公費醫療或者社會醫療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費，也沒有證據證明白XX自費用藥超過醫保同類用藥標準；2.太舞滑雪場主張醫藥費中應扣除治療糖尿病、高血壓等疾病的治療費用，經法庭詢問，太舞滑雪場未能提交其主張上述疾病的用藥明細；3.某保險公司與太舞滑雪場認為白XX既往病史中數年前有頸椎手術治療的記載，要求白XX提交相關病例，通過病例確認既往所患頸椎病在本次傷殘中的參與度。4.太舞滑雪場主張其沒有收到過保險條款，某保險公司也未對免責條款進行提示說明。
一審法院認為，某保險公司與太舞滑雪場訂立的保險合同系雙方真實意思表示，不違反法律、行政法規強制性規定，應為合法有效。基于太舞滑雪場在同一某保險公司長期多次投保的事實，以及投保單投保人聲明處加蓋了投保人印章，一審法院認為投保人太舞滑雪場已經收到了保險條款，且保險人已就保險責任免除部分的條款盡到提示和明確說明義務。經法庭審理，某保險公司對保險事故不持異議。本案爭議焦點可歸納為：1.被保險人應當獲得意外傷殘保險金的金額是多少；2.被保險人應當獲得的意外傷害醫療保險金的金額是多少。
關于被保險人應當獲得意外傷殘保險金數額的問題。一審法院認為：第一，白XX事發前購買季票經常參加滑雪，表明其數年前頸椎手術已經痊愈，且鑒定機構也是根據白XX滑雪摔傷的事實進行傷殘鑒定，某保險公司及太舞滑雪場主張既往頸椎手術在本次傷殘中存在參與度的問題，理由并不充分，一審法院不予采納；第二，投保單載明意外傷害保險每人保險金額為40萬元，對應保險條款第八條保險責任部分明確約定了保險金按照“該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例”，這一約定內容具體明確，某保險公司庭審主張按此方式給付意外傷害傷殘保險金符合合同約定；第三，經某保險公司委托，鑒定機構的鑒定意見為“白XX傷殘等級為七級，給付比例為40%”，對此各方均不持異議。綜合以上事實和合同約定，一審法院認為某保險公司應當向白XX支付意外傷殘保險金16萬元。
關于被保險人應當獲得的意外傷害醫療保險金數額的問題。一審法院認為：第一，某保險公司主張扣除醫保基金支付的醫藥費后才屬于賠付范圍，但沒有證據證明在厘定醫療費用保險費率時已經將社會醫療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費，故一審法院對白XX這一主張不予采納；第二，白XX實際支付醫療費78187.71元，其中自費藥費用32261.08元，某保險公司沒有證據證明該費用屬于超出醫保同類醫療標準的用藥，故法院對自費藥不予賠付的主張不予支持；第三，超出保險賠付期的醫療費7948.97元，根據條款約定不屬于保險責任范圍，賠付時應當在醫藥費總金額中予以扣除；第四，太舞滑雪場主張應當扣減白XX治療糖尿病、高血壓等疾病的治療費用，但未能提交相應的用藥明細和金額，對于太舞滑雪場的主張一審法院不予支持；第五，附加意外傷害醫療險的保險金額為5萬元，保險免責部分約定“扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保單約定的免賠額及給付比例”，庭審中某保險公司認可只需扣除100元免賠額即可，給付保險金時無需按比例給付，對此一審法院予以確認。綜上，白XX在保險責任范圍內的醫藥費為203743.45元（含崇禮至北京救護車費用），扣減100元免賠額后已經超過保險金額5萬元，某保險公司應當以5萬元為限支付意外醫療保險金。
此外白XX還主張鑒定費2300元。一審法院認為鑒定事項系由某保險公司委托，且該費用也是為查明被保險人傷殘程度所支付的必要的、合理的費用，應當由保險人承擔。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第二條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條、第十九條之規定，判決如下：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告白XX意外傷殘保險金十六萬元、意外傷害醫療保險金五萬元、鑒定費二千三百元，以上共計二十一萬二千三百元；二、駁回原告白XX的其他訴訟請求。
二審中，在舉證期限屆滿前雙方當事人均沒有提交新證據。本院注意到，2016年3月23日的《太舞滑雪場人身意外傷害保險投保單》投保人聲明處寫明：投保人及被保險人茲聲明所填上述內容（包括投保單及投保附件）屬實。本人已經收悉并仔細閱讀
保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對某保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或其法定監護人同意，申請投保。該處有太舞滑雪場的蓋章。《特定場所人身意外傷害保險（2013版）條款》第八條保險責任部分，殘疾保險責任條款載明：被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。該段文字并沒有使用黑體字予以提示。本院對一審法院查明的其他事實予以確認。
本院認為，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。涉案《特定場所人身意外傷害保險（2013版）條款》中關于殘疾保險責任的條款約定比例給付，故該條款可認定為免除保險人責任的條款。涉案《特定場所人身意外傷害保險（2013版）條款》關于殘疾保險責任比例給付的條款內容并未使用黑體字予以提示。故太舞滑雪場蓋章的投保單僅能表明“保險人已經向投保人履行了對保險條款尤其是黑體字部分的條款內容的說明義務”，并不表明保險人就“殘疾保險責任比例給付”的條款內容進行提示和說明，且達到明確說明的標準。涉案保險產品的說明義務的目的是讓投保人理解與其權利義務相關條款的概念、內容、法律后果，其標準是投保人實際理解或者明了。投保人是否實際理解是一種主觀心理狀態，難以衡量。形式上，只要保險人在投保單、保險單或其他保險憑證對免責條款等有顯著標志（如字體加粗、加大、相異顏色等），附有“投保人聲明書”，投保人簽字確認并同時表示對相關條款的概念、內容及法律后果均已經明了的，可認定保險人已履行明確說明義務。本案殘疾保險責任比例給付的條款內容并未使用黑體字予以提示，本院可認定某保險公司對于涉案保險產品的免責條款并未向太舞滑雪場履行明確說明義務。故某保險公司應向白XX給付意外傷殘保險金40萬元。一審法院關于“某保險公司應當向白XX支付意外傷殘保險金16萬元”的認定屬適用法律錯誤，應予糾正。
綜上所述，上訴人白XX的上訴請求成立，予以支持。依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，判決如下：
一、撤銷北京鐵路運輸法院(2017)京7101民初1363號民事判決；
二、某保險公司于本判決送達后十日內給付白XX意外傷殘保險金40萬元、意外傷害醫療保險金5萬元、鑒定費2300元。
一審案件受理費4042元，由某保險公司負擔（于本判決送達后七日內向北京鐵路運輸法院交納）；二審案件受理費4900元，由某保險公司負擔（于本判決送達后七日內向本院交納）。
本判決為終審判決。
審判長　王　翔
審判員　溫志軍
審判員　賈　毅
二〇一八年五月十日
書記員李嘉欣