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（2018）黔04民終108號 人身保險合同糾紛 二審 民事 安順市中級人民法院 2018-03-15

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：蔣XX，總經理。
委托代理人：范XX，公司員工。代理權限為特別代理。
被上訴人（原審原告）：謝XX。
被上訴人（原審原告）：湯XX。
二被上訴人之委托代理人:陳XX，系辰溪縣潭灣鎮(zhèn)司法所所長，潭灣鎮(zhèn)覃家塘村村民委員會推薦。代理權限為特別授權。
上訴人與謝XX、湯XX人身保險合同糾紛一案，不服貴州省安順市西秀區(qū)人民法院（2017）黔0402民初3096號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭進行審理，現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷一審判決。上訴理由：一、被保險人謝XX的死亡不屬于意外事件。野外電線具有明顯特點，謝XX生前系完全民事行為能力人，應該能充分認識在電線下的魚塘釣魚存在危險性，其一意孤行拋竿釣魚，未盡到安全注意義務且違反行政法規(guī)規(guī)定。二、投保人未說明被保險人為何在上班期間沒有工作，私自到魚塘釣魚，所在公司始終未將出現的情況如實告知上訴人，上訴人有權對雙方約定出現的免責情形拒賠。
二被上訴人二審未答辯。
謝XX、湯XX向一審法院提起訴訟請求：請求人民法院判令被告賠付原告兒子謝XX意外傷害身亡的保險金陸拾萬元(600000.00)整。
一審法院認定事實：被保險人謝XX系二原告的獨子，謝XX生前未結婚。謝XX生前系貴州XX實業(yè)有限公司（以下簡稱XX公司）的職工。XX公司在2016年10月27日為其10位員工向被告投保了團體意外傷害保險（2014版），保單號為1205327002016003090。主險為團體意外傷害保險，其中意外傷害身故每人的保險金額為600000元，意外傷害殘疾的保險金額為600000元，附加險團體意外傷害醫(yī)療賠付比例為80%，保險額為60000元。保險期間自2016年10月28日0時起至2017年10月27日24時止。XX公司并于同日繳納了保費。2017年2月7日，XX公司又申請增加謝XX及羅某等4位員工為保單號1205327002016003090的被保險人，謝XX的保險單號為1205327002016003090，分單號為0000001，主險為團體意外傷害保險條款（2014版），意外傷害身故保險責任的保險金額為600000元，附加團體險意外傷害醫(yī)療保險條款（2010版）意外傷害醫(yī)療保險責任的保險金額為60000元，保險期間為自2017年2月8日零時起至2017年10月27日二十四時止。該團體意外傷害保險條款（2014版）第四條約定，被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定履行給付保險金的義務。1、沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；……。第六條約定，因下列原因造成被保險人身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任：（一）投保人的任何故意行為；……（四）被保險人因從事非法、犯罪的活動或因抗拒依法采取的刑事強制措施而導致的傷害；……。第九條約定，保險期間由投保人和保險人協商確定，以保險單上載明的起訖時間為準。第二十一條約定了保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。團體意外傷害保險條款（2014版）條款釋義部分第6條意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。第18條保險金申請人指受益人或被保險人的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人。2017年6月13日，謝XX在普定縣工業(yè)大道馮官村店子上組的私人魚塘釣魚，因魚線勾住魚塘上空的高壓線被電擊身亡，死亡時屬于保險期間。事發(fā)后XX公司通知被告保險事故，并于2017年6月14日向被告提供被保險人謝XX的索賠事宜，被告在2017年7月6日向XX公司做出了理賠決定通知書，內容為：“您單位于2017年6月14日所提供的關于被保險人謝XX的索賠事項我公司已經收悉。根據《中華人民共和國保險法》第二章、第―節(jié)、第十六條之規(guī)定：投保人故意不履行如實告知義務的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔給付保險金責任,并不退還保險費。我司現將理賠決定通知如下:投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔給付保險金責任，但應當退還保險費。因投保人未如實告知被保險人的實際職業(yè)，我司對被保險人謝XX所發(fā)生的事故拒賠。對于以上理賠決定，望您給予理解”。2017年6月17日，XX公司委托貴州中一司法鑒定中心對謝XX的死因進行鑒定。經該所作出編號為：貴中一司鑒[2017]病鑒字第1236號司法鑒定意見書，鑒定意見為死者謝XX的死因為電擊致死。
一審法院認為：投保人XX公司為其員工謝XX投保團體意外傷害保險條款2014版，亦繳納了保費，被告認可雙方之間的保險關系。被保險人發(fā)生事故身亡后，被告的拒賠理由為投保人故意不履行如實告知義務，未如實告知謝XX的實際職業(yè)故對謝XX所發(fā)生的事故拒賠。如實告知的前提是保險人明確的說明保險合同的條款內容，特別是責任免除條款，保險人在訂立合同時應當提示或以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，并對投保人有詢問行為其未如實告知時，投保人才應承擔相應的責任，保險人未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。但是從原告提交的投保單內容看，在投保時保險人已對被保險的10人的相關職業(yè)類型進行確認，并化為三類職業(yè)，被告未舉證證實其對XX公司后面追加投保的4個被保險人的工作性質對投保人有詢問和核實的情況，沒有告知投保人何工種不能投保或提高保費，故不存在投保人沒有履行如實告知義務，被告以投保人未如實告知謝XX的實際職業(yè)為由拒賠的理由不能成立。爭議焦點一、本案被保險人謝XX的死亡是否屬于意外事件。XX公司投保的團體意外傷害險保險條款（2014版）釋義部分第6條約定意外傷害是指外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。本案謝XX于2017年6月13日到普定縣工業(yè)大道馮官村店子上組的私人魚塘釣魚，其去釣魚時的目的為娛樂或休閑，該地點會設為魚塘，可見還是會有一定數量的人到此釣魚，謝XX本人對釣魚會導致死亡的后果不是明知也非其本意愿意發(fā)生，具有不可預測性及突發(fā)性，謝XX的死亡是遭受外力即高壓電擊所致，電擊為死亡的直接原因，符合該條意外事故釋義的定義情形，故被告認為謝XX的死亡不是意外事故的辯稱不予采信。本案爭議焦點二、被保險人謝XX對其死亡是否存在故意或者重大過失，被告對謝XX的死亡是否存在免責事由。該團體意外傷害險保險條款（2014版）第六條規(guī)定的免責事由第（一）款為投保人的任何故意行為。首先，該本案的投保人為被告XX公司，對謝XX的死亡明顯不屬于XX公司的故意行為。其次，被保險人謝XX對其釣魚發(fā)生的意外最多為疏忽大意的過失，并不存在故意，故不能免除被告的保險責任。該免責條款第（四）項被保險人因從事非法、犯罪的活動或因抗拒依法采取的刑事強制措施而導致的傷害，被告提交的輸電線路保護范圍情況說明及《電力設施保護條例》中雖規(guī)定千伏高壓線保護區(qū)內禁止任何單位或者個人從事危害電力線路設施的行為，但被告沒有證據證實該魚塘附近有電力管理部門或者政府部門設立得有不能釣魚或禁止何種行為的警示標志，根據《電力設施保護條例》第三十條規(guī)定“凡違反本條例規(guī)定而構成違反治安管理行為的單位或個人，由公安部門根據《中華人民共和國治安管理處罰條例》予以處罰；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。”對于普通大眾的認知不清楚電線為一般電線還是高壓電線，也不知道魚竿搭上電線會直接導致身亡的后果，謝XX在該處釣魚的行為尚達不到犯罪行為，故被告的保險責任不能免除。現謝XX身亡的時間是在保險合同期內，原告以法定繼承人的身份主張保險金，被告也沒有舉證證實被保險人謝XX對該保險金指定了受益人，謝XX未結婚，故其第一順位的法定繼承人只有其父母，現其父母主張該保險金，符合《中華人民共和國繼承法》第五條、第十條的規(guī)定，予以準許。因為XX公司為謝XX投保的團體意外傷害險保險條款（2014版）意外傷害身故的保險責任金額為600000元，現被投保人謝XX意外身亡，被告應對二原告給付因謝XX身亡的意外傷害身故保險金600000元。依據《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十六條第一款、第二十條、第三十九條第一款、第四十二條第一款第（一）項、《中華人民共和國繼承法》第五條、第十條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條、《訴訟費用交納辦法》第二十九條的規(guī)定，判決：被告某保險公司于本判決生效之日起五日內向原告謝XX、湯XX支付被保險人謝XX意外身故保險金人民幣600000元。案件受理費人民幣9800元，減半收取人民幣4900元，由被告某保險公司負擔。
二審期間，雙方當事人未提交新證據。
本院經審理，確認一審查明的事實。
本院認為：一、就被保險人謝XX的行為來看，保險條款中對“意外傷害”的定義為：“以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害”，現已查明謝XX到魚塘釣魚，其魚線勾住水塘上的高壓線而電擊死亡，上訴人并未舉證證明謝XX存在故意之情形，就其上訴所稱“未盡到安全注意義務”，僅屬疏忽大意之過失，并非可使保險人得以免責之“故意”。上訴人認為謝XX違反行政法規(guī)，僅為個人觀點，并無相關機關確認謝XX行為違法。二、就投保人貴州嘉晟實業(yè)有限公司的行為來看，在事故發(fā)生后，投保人已及時通知上訴人，而后鑒定機構鑒定謝XX為電擊致死，死因明確，故不存在保險條款中“故意或者重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定”的情形；另一方面，上訴人稱投保人未說明謝XX“為何在上班期間沒有工作，私自到魚塘釣魚”，但該情況與謝XX之死是否屬于“意外事故”并無關聯，保險單、投保單及保險條款也未涉及投保人需說明該情況的相關內容。《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。”本案被上訴人已就賠付保險金的訴請?zhí)崤e勞動合同、鑒定意見、保險單等證據，上訴人所持反駁則理據不足，其上訴理由均不能成立，上訴請求應予駁回。一審認定事實清楚，適用法律正確，予以維持。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
當事人應當按照判決書指定的期間和方式履行義務。如果未按本判決書指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息；如果未按本判決書指定的期間和方式履行義務，導致對方當事人向人民法院申請強制執(zhí)行的，可能被人民法院納入失信被執(zhí)行人名單。
二審案件受理費9800元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
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審判長　廖　 美　 娟
審判員　辜　 賢　 莉
審判員　宋　　　　頌
二０一八年三月十五日
書記員　陳美玲（代）