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（2016）豫0411民初1346號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 平頂山市湛河區(qū)人民法院 2016-08-01

原告史XX，女，漢族，住本市新華區(qū)。
委托代理人楊心武，河南大乘律師事務(wù)所律師。
委托代理人王平，河南大乘律師事務(wù)所律師。
被告某保險(xiǎn)公司。住所地：平頂山市。
負(fù)責(zé)人宋青梅，總經(jīng)理。
委托代理人鄭磊，大滄海律師事務(wù)所鄭州分所律師。
委托代理人張永強(qiáng)，大滄海律師事務(wù)所鄭州分所實(shí)習(xí)律師。
第三人平頂山市瑞安達(dá)物業(yè)服務(wù)有限公司。住所地：平頂山市新華區(qū)。
法定代表人周中憲，經(jīng)理。
原告史XX訴被告、第三人平頂山市瑞安達(dá)物業(yè)服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱瑞安達(dá)物業(yè)公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2016年6月2日受理后，依法組成合議庭，于2016年7月5日公開開庭進(jìn)行了審理。原告史XX的委托代理人楊心武、王平，被告某保險(xiǎn)公司的委托代理人鄭磊、第三人瑞安達(dá)物業(yè)公司的法定代表人周中憲到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告史XX訴稱，2008年12月原告退休后，2013年4月進(jìn)入瑞安達(dá)物業(yè)公司從事道路清潔工作。上班時(shí)間為4：30—7：00、8：00—12：00、14：00—18：30，清潔路段為朝陽路路段（自聯(lián)盟路橋以南至建設(shè)路），每月工資800元。2014年9月12日凌晨5點(diǎn)30分許，原告在朝陽路與建設(shè)路交叉口北50米左右（原金水桶平頂山飯店門口處）打掃衛(wèi)生時(shí)不慎摔倒。事故發(fā)生后，原告被送往平頂山市第一人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為右橈骨遠(yuǎn)端骨折，支出醫(yī)療費(fèi)1275.44元。經(jīng)了解，平頂山市瑞安達(dá)物業(yè)服務(wù)有限公司在被告處為原告購買有團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)一份，保險(xiǎn)期間自2014年8月12日至2015年8月11日止，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間。原告治療結(jié)束前往被告處理賠時(shí)，與被告協(xié)商賠償未果發(fā)生糾紛。為維護(hù)自身合法權(quán)益，故訴至法院，請(qǐng)求依法判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、交通費(fèi)70783.76元；訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱，本案系人身保險(xiǎn)合同糾紛案件，應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同條款約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方式計(jì)算原告合理的賠償金額。依據(jù)保險(xiǎn)合同條款約定，原告合理的殘疾保險(xiǎn)金為80000元×80%×10%=6400元，原告合理的醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金為（1275.44元×20%-50元）×80%×90%=147.66元，兩項(xiàng)共計(jì)6547.66元。原告超出該金額部分的訴請(qǐng)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，應(yīng)依法駁回原告訴請(qǐng)。
第三人述稱，第三人在新華區(qū)人民法院起訴時(shí)已經(jīng)賠付過原告了。原告起訴的這部分應(yīng)由保險(xiǎn)公司支付給第三人，故應(yīng)依法駁回原告的訴請(qǐng)。
經(jīng)審理查明，原告史XX原為平頂山絹紡廠工人，2008年退休后，于2013年4月進(jìn)入瑞安達(dá)物業(yè)公司從事道路清潔工作。上班時(shí)間4：30—7：00、8：00—12：00、14：00—18：30，清潔路段為平頂山市朝陽路路段（自聯(lián)盟路橋以南至建設(shè)路），每月工資為800元。2014年9月12日凌晨5點(diǎn)30分許，史XX在朝陽路與建設(shè)路交叉口北50米左右處（原金水桶足浴城門口）打掃衛(wèi)生時(shí)不慎摔倒。事故發(fā)生后，史XX被送往平頂山市第一人民醫(yī)院治療。經(jīng)診斷為右橈骨遠(yuǎn)端骨折，支出醫(yī)療費(fèi)1275.44元。后原告將第三人訴至本市新華區(qū)人民法院，新華區(qū)人民法院于2015年10月12日作出（2015）新民初字第150號(hào)民事判決書，判決認(rèn)定原告支出醫(yī)療費(fèi)1275.44元、誤工費(fèi)7200元、護(hù)理費(fèi)7725.42元、殘疾賠償金48782.9元、鑒定費(fèi)700元、交通費(fèi)100元、精神損害撫慰金5000元，共計(jì)70783.76元。宣判后，第三人瑞安達(dá)物業(yè)公司不服判決，上訴于平頂山市中級(jí)人民法院。平頂山市中級(jí)人民法院于2016年3月18日作出（2016）豫04民終235號(hào)民事裁定書，裁定準(zhǔn)許瑞安達(dá)物業(yè)公司撤回上訴。2016年5月3日，第三人瑞安達(dá)物業(yè)公司已將執(zhí)行款55000元支付給原告史XX。
2014年8月11日，第三人瑞安達(dá)物業(yè)公司為其工作人員史XX等30人在被告投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間自2014年8月12日零時(shí)起至2015年8月11日二十四時(shí)止。險(xiǎn)種為團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，其中身故、殘疾保險(xiǎn)金額每人保險(xiǎn)金額為80000元；團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，每人保險(xiǎn)金額為8000元。某保險(xiǎn)公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第五條：保險(xiǎn)責(zé)任：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）遭受意外傷害事故，并因該意外事故的直接原因?qū)е律砉省埣?、燒燙傷的，保險(xiǎn)人依照下列內(nèi)容給付保險(xiǎn)金：……二、殘疾保險(xiǎn)責(zé)任。1、在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故導(dǎo)致身體殘疾的，保險(xiǎn)人根據(jù)本合同所約定的《傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（詳見釋義），按該標(biāo)準(zhǔn)所列給付比例乘以該被保險(xiǎn)人的殘疾保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金……。被告提供的團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款附表1中，顯示清潔工的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別為二類。附表2中，顯示固定費(fèi)率給付比例表二類賠付比例80%，費(fèi)率損失系數(shù)為10%，保險(xiǎn)費(fèi)=保險(xiǎn)金額×職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)率×費(fèi)率系數(shù)。
上述事實(shí)由原告提供的（2015）新民初字第150號(hào)民事判決書、（2016）豫04民終235號(hào)民事裁定書；被告提供的某保險(xiǎn)公司團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)條款、投保名單等證據(jù)及庭審筆錄在卷為憑，上述證據(jù)已在庭審中出示，并經(jīng)質(zhì)證、認(rèn)證經(jīng)審查，證據(jù)之間相互印證，具有證明效力，足以認(rèn)定本案事實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，第三人瑞安達(dá)物業(yè)公司作為投保人為其員工史XX投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，并為其繳納了保費(fèi)，被告某保險(xiǎn)公司向第三人出具保單，雙方之間形成了保險(xiǎn)合同關(guān)系，本院予以確認(rèn)。此保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反相關(guān)法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，雙方均應(yīng)遵照?qǐng)?zhí)行。原告史XX作為該合同的被保險(xiǎn)人之一，發(fā)生保險(xiǎn)事故，有權(quán)要求被告某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同履行義務(wù)。本案中，被告辯稱應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險(xiǎn)合同條款約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方式計(jì)算原告合理的賠償金額，原告對(duì)此持有異議。這實(shí)際系雙方對(duì)合同條款內(nèi)容的爭(zhēng)議?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。本案中，關(guān)于對(duì)原告的賠償問題，被告辯稱應(yīng)該按照其給付比例表中的比例進(jìn)行理賠，原告認(rèn)為應(yīng)該按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠。通過庭審，第三人作為投保人對(duì)受益人是誰都不清楚，可見被告某保險(xiǎn)公司并沒有對(duì)合同條款對(duì)投保人進(jìn)行說明。故本案應(yīng)作有利于原告的解釋。因原告的醫(yī)療費(fèi)及其他各項(xiàng)費(fèi)用均未超過保險(xiǎn)合同醫(yī)療保險(xiǎn)金額和殘疾保險(xiǎn)金額的保險(xiǎn)限額，故被告應(yīng)支付原告保險(xiǎn)金70783.76元。因被告怠于履行保險(xiǎn)責(zé)任，故訴訟費(fèi)應(yīng)由被告承擔(dān)。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第二十三條、第三十條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告史XX保險(xiǎn)金70783.76元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1570元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省平頂山市中級(jí)人民法院。
審　判　長(zhǎng)　　王伴伴
審　判　員　　焦俊艷
人民陪審員　　夏海濤
二〇一六年八月一日
書　記　員　　趙許洛