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(2018)川34民終100號 人身保險合同糾紛 二審 民事 涼山彝族自治州中級人民法院 2018-03-27

上訴人（原審原告）:陳XX，男，生于1963年3月，漢族，村民，住四川省寧南縣。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：四川省寧南縣。
法定代表人：李XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：殷XX，四川明炬（涼山）律師事務所律師，代理權限為特別授權代理。
上訴人陳XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服四川省寧南縣人民法院(2017)川3427民初850號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月4日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人陳XX、被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人殷XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人陳XX上訴請求：1、請求改判被上訴人賠償上訴人醫療費2,281.23元、交通費336元、誤工費22,000元，合計24,617.23元。2、二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：上訴人購買了交強險和意外險，被上訴人就應當賠償。被上訴人理賠款是通過銀行轉到上訴人卡上，上訴人未簽名認可。被上訴人應當依據上訴人購買的二份保險理賠。綜上請求二審法院依法改判支持上訴人的上訴請求。
被上訴人某保險公司辯稱，雙方之間的保險合同合法有效，雙方應按約履行自己的義務。上訴人購買保險時，答辯人已經告知了免責條款盡到了說明義務。理賠程序合法，上訴人主張賠償2萬元但原審中并沒有提供相應證據，請求二審駁回上訴維持原判。
一審原告陳XX向一審法院起訴請求：一、請求人民法院依法判決被告理賠2萬余元；二、被告承擔本案全部訴訟費用。
一審法院認定事實：原告陳XX系寧南縣松新鎮五一村5組村民，有合法駕照，準駕車型為：D。2015年11月5日，原告在為其三輪車購買交強險時，經被告公司工作人員口頭介紹、說明，購買了被告公司的一份《機動車駕駛人員意外傷害保險》，支付了保險費100元，原告簽收了被告公司的保險單（2009版），該單第2.1.4意外醫療保險載明：“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并在中華人民共和國境內（不包括港澳臺地區）二級或二級以上醫院或保險人認可的醫療機構（釋義見6.7）進行治療，保險人按下列約定給付意外醫療保險金（1）對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險公司簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本保險合同約定的免賠額后，對其余額按本保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金。免賠額、賠付比例和門、急診限額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。（2）保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人所負保險責任期限可按下列約定延長：門診治療者，自保險期間屆滿次日起計算，以15日為限；保險期間屆滿被保險人仍在住院（釋義見6.8）治療的，自保險期間屆滿次日起計算，至出院之日止，最長以90日為限。（3）保險人累計給付的醫療費用保險金的責任以保險金額的一定比例為限，該比例在保險單中載明。（4）意外醫療保險責任適用補償原則。被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任”，該保險單的保障內容為：“第1組被保險人，人數：1人。1.按照《機動車駕駛人員意外傷害保險條款》：保障項目：意外身故、殘疾給付，意外醫療費用補償，每人保險金額￥20,000.00元，每次事故門、急診限額￥500.00元，每次事故免賠額￥100.00元，給付比例80.00%，保險人給付意外醫療保險金不超過保險金額的20.00%，保險人累計給付的各項保險金以保險金額為限”。2016年5月5日，原告又在為其摩托車購買交強險時，由寧南縣鈴木摩托車專賣店為其代辦購買了被告公司的《機動車駕駛人員意外傷害保險》一份，支付了保險費100元，原告同樣簽收了被告公司的上述保險單（2009版），該保險單的保障內容基本同上，只是意外身故、殘疾給付，意外醫療費用補償，每人保險金額改為￥25,000.00元。之后，原告駕駛其投保的川WXXXX3普通二輪摩托車于2016年6月5日在212省道94KM+500M處，因操作不當，翻于公路坎下，造成原告受傷、摩托車受損的交通事故，該交通事故經寧南縣交通警察大隊于2016年8月28日作出寧公交（松）證字[第]030道路交通事故證明，該證明認為：陳XX承擔事故的全部責任。發生交通事故后，原告即到寧南縣松新中心衛生院進行頭部傷縫合救治，當天又到寧南縣人民醫院門診檢查：頭部CT，手部X光片。經診斷為：右橈骨遠端骨折。寧南縣人民醫院對原告右手傷處做了石膏固定，認為沒有住院必要，建議原告回家休養。原告回家后，因疼痛，第二天即2016年6月6日又到寧南縣松新衛中心生院住院治療，花去醫療費共計798.54元，于2016年6月12日出院，寧南縣松新中心衛生院于當日為其出具了《出院證明書》，該證明書注意事項載明：右上肢石膏固定術后3個月拆石膏，不適就診。原告出院結算時，寧南縣松新中心衛生院已為其參保的新型農村合作醫療報銷了醫療費637.26元。之后，原告不時到寧南縣人民醫院門診檢查治療，至2016年8月23日，原告在寧南縣人民醫院支出檢查治療費共計1,374.69元。2016年8月23日寧南縣人民醫院為原告開具病情證明單，該證明單載明：“因外傷致右腕部腫痛伴活動障礙2小時，入院診斷：右橈骨遠端骨折。情況屬實。填發醫生李龍2016年8月23日”。之后，原告按照被告公司的要求出具了相關交通事故證明、醫療證明材料，并于2016年8月25日填寫了理賠申請書，被告按照《機動車駕駛人員意外傷害保險》的規定扣除了原告在新農合已報銷的金額637.26元及自費藥品部分，并通過電話告知了原告應理賠的項目、標準及金額，2016年8月31日被告理賠結束后，即將兩筆理賠款632.75元、126.55元轉入原告提供的銀行賬戶，原告已收到該款。2017年1月5日再次到寧南縣人民醫院開具病情證明單，該證明單載明：“病員因外傷致右腕部疼痛3+h就診于我院，行X片示右橈骨遠端骨折。考慮診斷：右橈骨遠端骨折，于2016年6月5日行石膏固定傷肢。建議病員按醫囑復查X片及行功能鍛煉；建議休息至傷后3個月；若有不適，及時就診。填發醫生：楊明先伍明麗2017年1月5日”。2017年9月18日，原告認為其購買的是兩份《機動車駕駛人員意外傷害保險》，根據保險法的規定，被告的理賠范圍不對，沒有賠付交通費，誤工費，連醫療費都是扣除了新農合的報銷部分后才賠付；被告系強迫原告購買《機動車駕駛人員意外傷害保險》，且被告沒有向原告釋明保險合同的內容為由，故訴至寧南縣人民法院，要求賠償其醫療費、交通費，三個月誤工費100元/天（兩份合同即18,000元），以上各項共計20,000余元。同時查明,原告在庭審中自稱其認為被告是不合理的搭售保險合同，但為了100元錢難得麻煩，就沒有向被告要求撤銷《機動車駕駛人員意外傷害保險》；原告稱購買《機動車駕駛人員意外傷害保險》被告沒有向其釋明，未提交相應證據予以證明；被告稱原告購買《機動車駕駛人員意外傷害保險》時向其作了釋明，未提交相應證據予以證明。
一審法院認為，公民應當依法行使權利、義務，民事活動應當遵循自愿、公平、等價有償、誠實信用的原則。原告的摩托車、三輪車在購買交強險時，經被告公司人員口頭介紹、說明，原告自愿購買了《機動車駕駛人員意外傷害保險》，原告繳納了保險費、簽收了保險單，雙方保險合同成立。原告發生交通事故后，經被告公司核實原告的醫治情況及治療費，按照保險合同的理賠標準、項目，并告知了原告理賠的標準、項目及金額，原告已于2016年9月初收到了理賠款。綜上，原告是知道或應當知道該保險規定、理賠情況的,原告在理賠時隔一年后向我院提起訴訟，認為被告是強迫其購買保險，沒有向其釋明該保險合同，理賠項目、金額錯誤，要求被告賠償其醫療費、交通費、誤工費等共計20,000余元；原告在本次交通事故中，受傷輕微，醫療費、檢查費僅花費2,000余元，原告訴求被告賠償20,000元,不符合《機動車駕駛人員意外傷害保險》的規定，其提交的證據不能證明其主張，其訴求于法無據,本院不予支持。被告某保險公司履行了告知義務，理賠程序合法，理賠項目、金額符合《機動車駕駛人員意外傷害保險》的規定，其辯稱理由，本院予以采納。綜上所述，原告所訴不符合《機動車駕駛人員意外傷害保險》的規定，其提交的證據不能證明其主張，對其訴求本院不予支持。被告某保險公司履行了保險告知義務,理賠程序合法，理賠項目、金額符合《機動車駕駛人員意外傷害保險》的規定，其辯稱理由，本院予以采納。據此，依照《中華人民共和國民法總則》第三條“民事主體的人身權利、財產權利以及其他合法權益受法律保護，任何組織或者個人不得侵犯”、第一百七十六條“民事主體依照法律規定和當事人約定，履行民事義務，承擔民事責任”、《中華人民共和國合同法》第六條“當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則”、第八條“依法成立的合同，對當事人具有法律約束力。當事人應當按照約定履行自己的義務，不得擅自變更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保護”、《中華人民共和國保險法》第十七條第二款：“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”、最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條第二款“保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務”、第十三條“保險人對其履行了明確說明義務負舉證義務。投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的，應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外”、及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款“當事人對自己的主張，有責任提供證據”之規定，判決駁回原告陳XX的訴訟請求。案件受理費300元，減半收取計150元，由原告陳XX負擔。
本院二審期間，上訴人陳XX提交了兩份證據，1、寧南南洋公司情況說明書。證明其保險是南洋公司代買，保險人沒有盡到告知義務；2、機動車駕駛員意外傷害保險宣傳條款2009版。證明宣傳條款是格式條款，不是正式合同。
被上訴人某保險公司對上訴證據質證后認為，第一份證據三性均有異議，根據保險法雙方介紹二第三條的規定，上訴人繳納保費的行為視為對保險行為的追認。對第二份證據與本案無關。
本院對以上證據將結合全案情況綜合予以審查認定。
二審中雙方當事人除了對被上訴人理賠時是否扣除新農合已報銷的637.26元有爭議外，對一審查明的其他事實均無異議，本院對雙方無爭議的事實予以確認。
本院認為，二審中雙方當事人爭議的焦點為被上訴人某保險公司是否應當賠償上訴人陳XX醫療費2,281.23元、交通費336元、誤工費22,000.00元。
上訴人陳XX主張應賠償醫療費2,281.23元，但根據《機動車駕駛人員意外傷害保險條款》的約定：“對于被保險人在每次意外傷害中所支出的必要且合理的，符合本保險合同簽發地政府頒布的基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，保險人扣除社會基本醫療保險或任何第三方（包括商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本保險合同約定的免賠額后，對其余額按本保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金。免賠額、賠付比例和門、急診限額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。”而根據保險單的載明，每次事故免賠額100元，賠付比例80%。因此，對上訴人陳XX購買的兩份意外傷害險，被上訴人某保險公司扣除每次事故免賠額100元后，按照約定給付比例80%，分別進行了賠付632.75元+126.55元，故上訴人陳XX主張應賠償醫療費2,281.23元的請求，與雙方合同約定不符不能成立，本院不予支持。上訴人陳XX主張的交通費336元和誤工費22,000.00元，均不屬于機動車駕駛人員意外傷害保險的賠償范圍，其上訴請求不能成立。二審中上訴人陳XX提交的證據不能證明其上訴主張，本院不予采信。上訴人陳XX主張其購買了交強險，保險公司也應賠償，但交強險是對被保險機動車發生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責任保險。因此上訴人陳XX主張應按交強險賠償的請求于法無據。
綜上所述，上訴人陳XX的上訴請求均不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費150.00元，由上訴人陳XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長　舒　濤
審判員　楊發蓉
審判員　劉　莉
二〇一八年三月二十七日
書記員　楊　波