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(2018)京04民終59號 人身保險合同糾紛 二審 民事 北京鐵路運輸中級法院 2018-04-18

上訴人（原審原告）：仉XX，男，回族，北京市海淀區羊坊店街道辦事處員工，住北京市宣武區。
委托訴訟代理人：李X，北京盈科（天津）律師事務所律師。
委托訴訟代理人：趙XX，北京盈科（天津）律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地北京市西城區。
負責人：武X，總經理。
委托訴訟代理人：孫XX，北京市北斗鼎銘律師事務所律師。
上訴人仉XX因與被上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）人身保險合同糾紛一案，不服北京鐵路運輸法院(2017)京7101民初986號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年1月23日立案后，依法組成合議庭,于2018年3月6日公開開庭進行了審理，仉XX之委托訴訟代理人李X、趙XX，某保險公司之委托訴訟代理人孫XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
仉XX上訴請求：1．撤銷（2017）京7101民初986號民事判決，依法改判某保險公司支付理賠款16920.39元，并按照同期銀行貸款利率支付自2015年10月28日起至實際履行之日的利息；2．一審、二審訴訟費由某保險公司承擔。
事實和理由：一、一審判決理由有失偏頗。某保險公司拒賠的事由包括兩項內容：一個是仉XX在疾病觀察期內出險，另一個是仉XX因既往癥出險。根據某保險公司提交的保險條款，僅是對疾病觀察期責任免除進行了記載，但對于既往癥免賠條款并未作出明確說明的記載，更沒有以黑體字加粗或陰影的方式加以提示，因此一審法院即使認定保險條款的免責條款產生效力，也僅能免除因疾病觀察期的理賠責任，而因既往癥部分的索賠金額應得到支持；二、一審法院認定事實錯誤。某保險公司在一審中多次強調未支付理賠款的原因是仉XX所提供的醫療費票據系因治療既往癥而產生的，屬于免賠事項，而一審法院在判決理由中認定由于仉XX未提交首次病例才導致某保險公司不予理賠屬于認定事實錯誤；三、一審法院適用法律錯誤。首先，投保單特別約定一欄中書寫的免賠條款與保險條款中的責任免除條款約定不一致，因此應適用投保單中約定的內容，而一審法院認定適用保險條款中的免責條款來判定某保險公司不承擔理賠責任屬于適用法律錯誤。其次，仉XX已在一審中申請證人即中間方對簽單過程及約定內容作出了詳細的闡述，所述的信息均能與投保單的情況相呼應，一審法院應當考慮證人證言的效力和真實性。再次，仉XX在簽訂《團體業務投保單》時特別約定一欄中并未載明既往癥的內容，而是某保險公司在承保后以手寫的方式將既往癥不屬于保險責任等特別約定排除在外。某保險公司以手寫的方式事后告知，明顯加大了相對方的責任，該條款應當屬于無效條款。另外，在仉XX簽訂投保單之時，某保險公司并未提供保險條款，更沒有對免責條款作出明確說明，免責條款也不應對仉XX產生效力。
某保險公司辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確。某保險公司履行告知義務是向投保人告知，而不是向被保險人。以現在所有證據的情況來看，某保險公司已經盡到了告知義務，免責條款應當對仉XX有效。
仉XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付理賠款16920.39元，及自2015年10月28日起至實際履行之日，按照同期銀行貸款利率計算利息；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2015年12月28日，北京市海淀區羊坊店街道辦事處為包括仉XX在內的共137人，向某保險公司投保團體意外傷害保險，隨后，某保險公司向北京市海淀區羊坊店街道辦事處簽發保險單。保險期間自2016年1月1日0時起至2017年1月1日0時止；保險險種包括附加團體疾病醫療（A款）（H2014），該險種下，門（急）診醫療保險次限額為20000元、年免賠額為500元、免賠天數為0天、賠付比例為90％、保險金額為20000元，住院醫療保險次限額為0元、年免賠額為0元、免賠天數為0天、賠付比例為90％、保險金額為50000元。保單特別約定一欄記載：“層級（組別）：附加團體意外醫療（A款）（H2014）中，門（急）診醫療、住院醫療保險金共用保險金額6000元。1、疾病醫療等待期為30天。2、既往癥：不承擔被保險人投保前既往癥?！?br>附加團體疾病醫療（A款）（H2014）條款第2.3條“疾病觀察期”約定：“投保人首次投?；蛟诒靖郊与U合同保險期屆滿后第31日起提出繼續投保申請，且經本公司同意的，除另有約定外，自合同生效日起30日內為疾病觀察期。投保人在本附加合同保險期屆滿后30日內未同意被保險人提出繼續投保申請且經本公司同意的，為連續投保。連續投保不受疾病觀察期的限制。”
第2.6條“責任免除”約定：“對下列費用，或因下列情形之一導致被保險人發生門（急）診或住院治療的，本公司不負給付保險金的責任：（1）主險合同列明的‘責任免除’事項；……（6）被保險人患有先天性疾病、遺傳性疾病、職業病、投保前已患有的疾病和已有的殘疾；（7）被保險人在疾病觀察期內發生的疾病……”，該部分內容將文字加以陰影顯示。
第3.2條“保險金申請”約定：“申請保險金時，申請人須填寫保險金給付申請書，并須提供下列證明和資料：（1）保險合同或其他保險憑證；……（3）本公司指定的醫療機構出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫療儀器檢查報告的醫療診斷證明、病歷及住院醫療費用的原始憑證、結算明細表和處方；……以上保險金申請的證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料。”
仉XX在一審中主張投保人在投保時并未收到過上述保險條款。
團體業務投保單上記載主要內容如下：投保人為北京市海淀區羊坊店街道辦事處；險種及保障名稱包括人身意外傷害（層級保險金額為10萬元），意外醫療費用（免賠100元，保險比例100％，層級保險金額6000元），門急診醫療及住院醫療（免賠500元，報銷比例為90％，層級保險金額疾病門診為2萬元、疾病住院為5萬元）。
“特別約定”一欄記載：“1、疾病醫療等待期為30天。2、既往癥：不承保被保險人投保前既往癥。3、就診醫院限中國大陸公立二級及二級以上醫保定點醫院普通部，北京地區參照北京醫保定點醫院要求。”
“投保人（某保險公司）提示”一欄記載：“請您仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字標注部分的條款內容，并聽取某保險公司業務人員的說明，如對某保險公司業務人員的說明不明白或有異議的，請在填寫本投保單之前向某保險公司業務人員進行詢問，如未詢問，視同已經對條款內容完全理解并無異議?！?br>“投保人聲明”一欄記載：“投保人及被保險人茲聲明所填上述內容（包括投保單及投保附件）屬實。本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對某保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或其法定監護人同意，申請投保。”下方投保人簽章處加蓋“北京市海淀區羊坊店街道辦事處”及“北京中科智達人力資源管理顧問有限公司”的印章。
仉XX認可“北京市海淀區羊坊店街道辦事處”印章的真實性。但是主張加蓋該印章時，該投保書上“特別約定一欄”為空白。
團體人身保險告知書中第二部分“投保綜合員工福利保障業務，另需告知的內容”中第13條記載：“本申請涵蓋的被保險人現在或過去2年內是否患下列癥狀或疾病a)支氣管擴張、慢性阻塞性肺病、肺結核、原發性肺動脈高壓等呼吸系統疾病；……k)任何婦產科疾病，包括乳腺疾病、卵巢囊腫、子宮息肉、子宮肌瘤；……”上述內容勾選“否”。
上述告知書第三部分“投保單位聲明”中記載：“本告知書及附頁所填各項內容均屬事實。如有隱瞞或日后發現與事實不符，即使保單簽發，貴公司可依法解除本保險合同，不負任何給付責任?！蓖侗挝唬ê炚拢┨幖由w“北京市海淀區羊坊店街道辦事處的印章。”
仉XX認可“北京市海淀區羊坊店街道辦事處”印章的真實性，但是主張該告知書上的內容并非其勾選。某保險公司亦主張該告知書上的內容并非其勾選。
證人孫某證言主要內容如下：“我是2016年羊坊店街道辦事處和羊坊店社保所與某保險公司補充醫療保險的經辦人，當時我就職于中芯標準科技有限公司（時為北京中科智達人力資源管理顧問有限公司），公司有保險兼業代理的資質，上述二單位曾在2014年、2015年通過我與其他某保險公司投保過補充醫療保險，保險保障的內容為500元免賠90％報銷，并附加有保險限額為10萬元的意外險。后因情況變化，2016年不能在之前某保險公司投保，我拿之前的投保方案，找了幾家某保險公司詢價，最終選擇了中國太平洋財產保險股份有限公司，當時找了太平洋財險的辛杰進行詢價，覺得價格合理，在2015年12月4日開始與辛杰詢價，他電話回復我可以承保，2015年12月11日我將2014年、2015年二單位在其他某保險公司的理賠明細發給了辛杰，告知其二單位之前的被保險人患有什么病，那個公司是怎么理賠的，哪些病種理賠的。2015年12月14日辛杰向我郵箱發送一個投保單的電子版，我打印出來后，拿到二單位，上述單位只在各自的投保單上填寫了單位信息一欄，并加蓋各自公章，二單位并將各自的被保險人的人名單加蓋公章一并給了我，2015年12月24、25日我把紙質版投保單、人名單給了太平洋財險公司的員工，除了上述材料外，我還在二單位加蓋了公章并寫下了以社保用藥范圍為準的語句投保方案一并給了該工作人員，具體給的日期記不清了，但肯定是在2016年元旦之前的工作日給的。2015年12月25日辛杰給我郵箱發送了電子版團體告知書，讓我去二單位蓋章，還要了二單位的相關資質證明，要求在資質證明復印件上加蓋公章，二單位只是在團體告知書上加蓋了公章，沒有填寫任何內容，因為我及二單位都不了解投保險種的保費計算，所以不敢隨便填寫。我們投保的意見是以我們向某保險公司提交的投保方案為準，如果某保險公司認為有什么附加條件，應該提前告知我或者二單位，但是某保險公司沒有告知過我們。”證人自述，辛杰在投保過程中給證人孫某發送了投保單、團體告知書，沒有向其送達過保險條款，也從未向其針對“疾病觀察期、既往癥拒賠”等事項進行過提示說明。仉XX認可證人孫某的全部證人證言；某保險公司認可仉XX關于本案投保人為北京市海淀區羊坊店街道辦事處的陳述，但證人并未向其提交過任何授權手續，證人只是此次業務的中介，而非代理人，保險人的提示說明義務應以實際投保人為準。
一審庭審中，仉XX陳述在前期理賠時其已將本案所涉的全部處方及醫療費票據交至某保險公司處，且經一審法院釋明，仉XX不能提供任何包括門診病歷、診斷證明在內的用以證明首次就診的病歷材料。某保險公司認可仉XX在前期理賠時其已將本案所涉的全部處方及醫療費票據交至該公司，但未收到用以證明仉XX首次就診的病歷材料，無法判斷其是否在投保前已經患病或者在疾病觀察期內患病。某保險公司陳述其已將理賠結果通過短信的形式發送至仉XX（電話號碼為139XXXXXXXX），并提供了理賠結案通知書的網頁打印件。仉XX主張其從未收到過某保險公司發送的短信告知理賠結果，但認可139XXXXXXXX為其使用的電話號碼。
某保險公司陳述，仉XX主張的金額屬于既往癥免責，故某保險公司不承擔保險責任。如果法院判決仉XX請求金額屬于保險責任的話，某保險公司應該賠付的金額為16920.39元。仉XX認可上述金額及計算方式。
一審法院認為：北京市海淀區羊坊店街道辦事處與某保險公司之間簽訂的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，且不違反相關法律法規的強制性規定，法院確認有效,雙方當事人均應依約履行義務。本案中，仉XX作為所涉保險合同的被保險人，應享有保險合同約定的權利。本案的爭議焦點為某保險公司是否能以疾病觀察期及既往癥為由免除其保險責任。
本案中，仉XX認可投保人北京市海淀區羊坊店街道辦事處在投保單及團體人身保險告知書中加蓋公章的真實性，但主張投保人北京市海淀區羊坊店街道辦事處在投保單加蓋公章時，該投保單中“特別約定”一欄為空白，且投保時投保人北京市海淀區羊坊店街道辦事處未收到某保險公司提供的保險條款，仉XX舉證提交的保險條款是投保后與保險單一同收到的，因此不能證明某保險公司就本案所涉保險條款及免責條款盡到提示說明義務。一審法院認為，本案所涉保險單“特別約定”一欄明確記載：“1、疾病醫療等待期為30天。2、既往癥：不承擔被保險人投保前既往癥?！迸c投保單中“特別約定”一欄的內容相符。并且，附加團體疾病醫療（A款）（H2014）條款第2.3條“疾病觀察期”及第2.6條“責任免除”部分，以黑體字加粗或陰影的形式明確記載了被保險人在投保前已患有的疾病及疾病觀察期內發生的疾病為保險責任免除的范圍。并且，投保單“投保人聲明”一欄記載：“投保人及被保險人茲聲明所填上述內容（包括投保單及投保附件）屬實。本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對某保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或其法定監護人同意，申請投保。”下方投保人簽章處加蓋“北京市海淀區羊坊店街道辦事處”公章。雖然仉XX主張投保人在投保單上簽章時，投保單的“特別約定”一欄為空白，且保險條款是在投保后某保險公司才向其送達的，但其證據不足以證明其上述主張，投保人在投保單加蓋公章的行為應理解為其是在“已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對某保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或其法定監護人同意，申請投?！鼻闆r下進行的，故一審法院對仉XX的上述主張不予支持。一審法院認定某保險公司已明確說明了保險條款特別是免責條款內容，故本案所涉保險條款包括免責條款合法有效。
最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》的解釋第九十條規定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，由負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果?！北景钢校郊訄F體疾病醫療（A款）（H2014）條款第3.2條“保險金申請”約定：“申請保險金時，申請人須填寫保險金給付申請書，并須提供下列證明和資料：（1）保險合同或其他保險憑證；……（3）本公司指定的醫療機構出具的附有病理檢查、化驗檢查及其他醫療儀器檢查報告的醫療診斷證明、病歷及住院醫療費用的原始憑證、結算明細表和處方；……以上保險金申請的證明和資料不完整的，本公司將及時一次性通知申請人補充提供有關證明和資料?！蹦潮ｋU公司陳述，在本案所涉保險合同中，其因既往癥免責拒賠金額為16920.39元。仉XX認可上述金額及計算方式。一審庭審中，雙方當事人均認可在前期理賠時，仉XX已將本案所涉的全部處方及醫療費票據交至某保險公司，但不包括用以證明首次就診的病歷材料。雖然仉XX主張其從未收到過某保險公司發送的理賠結果通知短信，但認可139XXXXXXXX為其使用的電話號碼，且經一審法院釋明，仉XX不能提供任何包括門診病歷、診斷證明在內的用以證明首次就診的病歷材料。結合上文分析，某保險公司拒絕賠償16920.39元的主張符合法律規定及合同約定，應予以支持。據此判決：駁回原告仉XX全部訴訟請求。
本院另查明，證人孫某以北京中芯標準科技有限公司（更名前為北京中科智達人力資源管理顧問有限公司）保險部經理的身份出庭作證，同時提交了一份北京中科智達人力資源管理顧問有限公司與某保險公司簽訂的《兼業保險代理協議》，證實其本人具有保險代理人身份，具體經辦本案所涉保險合同業務，并再次強調辦理投保時未向投保人送達過保險條款和免責條款，投保單中“特別約定”一欄為空白。
某保險公司對《兼業保險代理協議》的真實性及孫某系北京中科智達人力資源管理顧問有限公司員工并無異議，但認為投保單上加蓋有投保人和兼業代理公司的公章，說明兩者均已經知悉或收到保險條款，明確保險條款內容，證人作為保險代理人亦應對投保人盡到提示說明義務，故對《兼業保險代理協議》的證明目的及證人證言的真實性均不予認可。
本院認為：《中華人民共和國保險法》第一百二十七條第一款規定，保險代理人根據保險人的授權代為辦理保險業務的行為，由保險人承擔責任。同時，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十一條第二款規定，保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。某保險公司未提交證據證明其就保險條款中的免責條款的概念、內容及其法律后果已經向投保人履行了明確說明義務，故該免責條款對被保險人不產生效力。
根據查明的事實，證人孫某具有保險代理人身份，并具體負責辦理本案所涉保險合同的保險業務，其在一審、二審期間均陳述辦理投保時未向投保人送達過保險條款和免責條款，投保單中“特別約定”一欄為空白。即投保時并無“特別約定”一欄中所記載的免責條款，更無從進行提示、說明。某保險公司雖對證人證言的真實性不予認可，但未能提供充分有效證據加以反駁，且即使系保險代理人的個人行為導致相應后果，亦應由某保險公司對此承擔責任。鑒于某保險公司認可因既往癥免責拒賠金額為16920.39元，故對于仉XX要求某保險公司支付理賠款16920.39元的上訴請求，本院予以支持。對于仉XX要求某保險公司支付利息的上訴請求，缺乏明確的合同和法律依據，故不予支持。
綜上，一審判決關于某保險公司已明確說明了保險條款特別是免責條款內容的認定有誤，本院依據新的事實證據情況予以改判。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，判決如下：
一、撤銷北京鐵路運輸法院（2017）京7101民初986號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后十日內支付仉XX保險金16920.39元；
三、駁回仉XX的其他訴訟請求和上訴請求。
一審案件受理費112元，由某保險公司負擔（于本判決生效后七日內交納）。
二審案件受理費223元，由某保險公司負擔（于本判決生效后七日內交納）。
本判決為終審判決。
審判長　　溫志軍
審判員　　高　晶
審判員　　王　翔
二〇一八年四月十八日
書記員劉爽