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（2016）渝0116民初8670號 人身保險合同糾紛 一審 民事 重慶市江津區人民法院 2016-12-01

原告：肖XX，女，漢族，住重慶市江津區。
委托訴訟代理人：涂X，重慶市江津區吳灘法律服務所法律服務工作者。
被告：甲保險公司，住所地重慶市江津區-1幢2樓1-2號。
負責人：覃XX，經理。
委托訴訟代理人：謝X、葛XX，系中國平安人壽保險股份有限公司重慶分公司員工。
原告肖XX、何方勇與被告、中國平安人壽保險股份有限公司重慶分公司（以下簡稱平安人壽重慶分公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2016年7月28日立案后，依法適用簡易程序于2016年10月17日公開開庭進行了審理。原告何方勇及原告肖XX的委托訴訟代理人涂X，二被告的委托訴訟代理人謝X、葛XX到庭參加訴訟。后原告何方勇申請撤回起訴，原告肖XX申請撤回對被告平安人壽重慶分公司的起訴，以上撤訴申請均為當事人對自身權利的處分，本院予以準許。本案現已審理終結。
原告肖XX向本院提出訴訟請求：被告甲保險公司支付原告住院醫療保險金8691.37元，庭審中變更訴請金額為3936.26元【（8691.37元-3771.05元）×80%】。事實和理由：2012年8月5日，原告之夫何方勇投保被告銷售的平安鑫盛終身壽險，被保險人為原告。該合同約定住院費用保險金：被保險人因疾病或意外傷害經醫院診斷必須住院治療的，由此產生的床位費和醫療費應當由被告支付。2016年4月2日，原告肖XX因上腹部疼痛，呈陣發性絞痛，向右肩背放射痛，經江津區中心醫院診斷為膽囊結石伴慢性膽囊炎后住院治療，期間共產生醫療費8691.37元。原告肖XX入院后及時通知了保險公司，并向被告提交理賠申請，但被告經審查后，以原告出具的醫療費發票不是原件為由拒絕理賠，原告遂訴訟來院，提出前述訴請。
被告甲保險公司辯稱，1、原告無權申請保險金。保險合同約定，保險金的申請需由受益人提供住院發生費用的原始憑證等材料，但原告在申請理賠時一直未提供其住院發生費用的發票原件，因此被告無法進行理賠；2、原告理賠金額計算錯誤。保險合同約定被保險人每次住院在約定范圍（同簽發保險單分支機構所在地社會醫療保險規定的賠付范圍）內的相關費用，被告按被保險人實際支出的合理且必要的上述各項費用的80%分項給付保險金。本案中符合醫保報銷費用的總范圍是6589.77元，其中醫保實際報銷3771.05元，因此實際應當支付的保險金為：（6589.77元-3771.05元）×80%=2254.98元。本案原告在簽訂人身保險投保書時，被告已將相應的保險條款以書面方式告知了原告，并將保險條款交予原告，已經盡到了相應的告知義務。綜上，請求駁回原告的訴訟請求。
本院經審理認定事實如下：對于雙方當事人沒有爭議的事實，本院予以確認。2012年8月5日，何方勇在被告處投保平安鑫盛終身壽險，被保險人為原告，生存保險金受益人為原告。保險合同載明：投保主險：鑫盛12（996），保險期間終身，交費年限20年，基本保險金額30000元，保險費1149元；附加一年期短險：住院費用A（507），2份含可選，保險費640.5元；住院日額07（516），10份，保險費380元。《中國平安人壽保險股份有限公司平安附加住院費用醫療保險（A）條款》載明：2.2保險責任住院費用保證金：被保險人因疾病或意外傷害經醫院診斷必須住院治療，對于每次住院在約定范圍（同簽發保險單分支機構所在地社會醫療保險規定的賠付范圍）內的床位費和醫療費以及住院期間前后各30日內因與該次住院相同原因而產生的門診費，我們按照被保險人實際支出的合理且必要的上述各項費用的80%分項給付保險金。3.3保險金申請由受益人填寫保險金給付申請書，并于出院后10日內提供下列證明和資料：（1）保險合同；（2）醫院出具的入出院證明；（3）醫院出具的醫療診斷書及住院發生費用的原始憑證、病歷；（4）受益人的有效身份證件；（5）所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。以上證明和資料不完整的，我們將一次性通知受益人補充提供有關證明和資料。合同簽訂后，投保人已繳納相應的保險費。
2016年4月2日，原告肖XX因進油膩食物后出現上腹部疼痛，呈陣發性絞痛，向右肩背放射痛，被送往重慶市江津區中心醫院住院治療，經診斷患膽囊結石伴慢性膽囊炎，住院5天產生醫療費8691.37元，其中符合報銷6589.77元，醫保實際報銷3771.05元。后原告醫療費發票原件丟失，向被告申請理賠時，被告以原告未提供醫療費發票原件為由拒賠。
本院認為，何方勇為原告在被告甲保險公司處投保平安鑫盛終身壽險及附加險，并繳納了相應的保險費，原告肖XX在保險期內因病住院，保險人應當按照合同約定對其產生的住院費用承擔保險責任。對雙方的爭議焦點，本院作如下評判：
一、原告未提交醫療費發票原件，保險公司拒賠是否成立。保險合同中雖載明原告理賠時應提交住院發生費用的原始憑證，但該內容系保險理賠的程序性規定，非保險公司的免責條款，且原告提交了重慶市公安局案（事）件接報回執、加蓋醫院公章的住院費用清單、重慶市基本醫療保險個人就診費用結算表及住院病歷、用藥清單等相關材料，可以證明原告本次住院治療符合理賠條件，醫療費發票原件丟失非原告主觀惡意，且相關費用有醫院出具的清單為據，金額明確。故保險公司以原告未提供醫療費發票原件為由拒絕理賠的理由不成立，被告應按照合同約定向原告進行賠付。
二、保險公司應當理賠的保險金金額。保險合同中約定：保險人在約定范圍（同簽發保險單分支機構所在地社會醫療保險規定的賠付范圍）內的相關費用，按被保險人實際支出的合理且必要的上述各項費用的80%分項給付保險金。該約定系雙方當事人的真實意思表示，對雙方當事人均有法律約束力。原告住院治療產生醫療費8691.37元，符合報銷6589.77元，按保險合同約定，保險公司應理賠金額為：（6589.77元-3771.05元）×80%=2254.98元。
依照《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十四條、第三十一條規定，判決如下：
一、被告甲保險公司于本判決生效后五日內支付原告肖XX保險金2254.98元；
二、駁回原告肖XX的其他訴訟請求。
如果被告甲保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付延遲履行期間的債務利息。
本案受理費50元，減半收取25元，由被告甲保險公司負擔。此款原告已預交本院，經其同意，由被告在履行前述付款義務時一并支付原告。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于重慶市第五中級人民法院。雙方當事人在法定上訴期內均未提出上訴或僅有一方上訴后又撤回的，本判決發生法律效力，當事人應自覺履行判決的全部義務。一方不履行的，自本判決內容生效后，權利人可以向人民法院申請強制執行。申請執行的期限為二年，該期限從法律文書規定履行期間的最后一日起計算。
審判員　馮　俊
二〇一六年十二月一日
書記員　聶宇杉