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（2017）贛0902民初4953號 人身保險合同糾紛 一審 民事 宜春市袁州區人民法院 2017-12-27

原告：柳XX，男，漢族，宜春市袁州區人，住宜春市袁州區，
原告：易XX，女，漢族，宜春市袁州區人，住宜春市袁州區，
委托訴訟代理人：張XX，江西省宜春市法律援助中心法律工作者。
某保險公司：某保險公司，住的地：宜春市袁州區袁山大道中路18號，統一社會信用代碼：91360902860960XXXX。
委托訴訟代理人：熊XX，江西利元律師事務所律師。
原告柳XX、易XX（以下簡稱兩原告）與某保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2017年10月12日立案受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。兩原告的委托訴訟代理人張XX、某保險公司的委托訴訟代理人熊XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告向本院提出訴訟請求：1、判令某保險公司在“學生意外傷害保險”限額內立即支付柳佩萱疾病身故賠償金15000元、疾病住院醫療費賠償金80000元，合計：95000元；2、本案訴訟費由某保險公司承擔。庭審過程中，原告變更第1項訴訟請求為：判令某保險公司在保險限額內立即支付柳佩萱疾病身故賠償金40000元、疾病住院醫療費賠償金49525.22元，共計89525.22元。事實和理由：2016年11月8日，兩原告在校就讀的女兒柳佩萱因重病無治療價值出院，繼而病逝。柳佩萱就讀的宜陽學校為其在某保險公司公司購置了學生意外傷害保險，按照保單約定，某保險公司應依法支付訴請保險限額賠償金。但某保險公司拒不履行保險約定。根據《保險法》規定，原告只有依法向法院提出訴訟，請求法院準許原告之所訴。
某保險公司辯稱：1、原告方帶病投保，且提供虛假的證明材料進行理賠，違反了保險法的誠信原則和射幸原則，且帶病投保行為沒有向保險人履行如實告知義務，故保險人有權拒賠。2、原告方發生的醫療費中，已從醫保報銷了38111.07元，應當予以扣除，剩余費用應按保險條款約定的比例賠付，其中免賠額100元，給付比例為：100元以上至1000元部分，給付50%；1000元以上至5000元部分，給付60%；5000元以上至10000元部分給付70%；10000元以上至30000元部分給付80%；30000元以上部分給付90%。
本院經審理認定事實如下：涉案保險合同的被保險人柳佩萱系兩原告的女兒，曾為宜春市宜陽學校八年級一班學生，學校統一組織為全體學生購買《學生、幼兒意外傷害身故保險》（保單號：PEXXX01636220000000218-000001至PEXXX01636220000000218-002340），柳佩萱為其中一位被保險人，兩原告為柳佩萱交納保險費70元。保險合同約定：疾病身故給付，每人保險金額40000元，等待期90日；疾病住院費用補償，每人保險金額60000元，等待期90日，每次事故免賠額100元；保險期間自2016年3月1日零時起至2017年2月28日二十四時止。同時，保險單的特別約定還載明：“……3、疾病住院醫療，免賠額100元，給付比例為：100元以上至1000元部分，給付50%；1000元以上至5000元部分，給付60%；5000元以上至10000元部分給付70%；10000元以上至30000元部分給付80%；30000元以上部分給付90%。……5、被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。”另外，在某保險公司當庭作為證據提交的學生安康保險投保告知單中對附加學生、幼兒疾病身故保險條款作了如下約定：在保險期間內，被保險人在本附加險合同約定的等待期后（續保者不受等待期的限制）患上疾病并在保險期間內因該疾病身故的，保險人按保險單載明的該附加合同項下的保險金額給付保險金，對該被保險人的保險責任終止；因既往病癥及其并發癥身故的,保險人不承擔給付保險金責任。但上述投保告知單并未由被保險人或其家長簽字。
合同簽訂后，被保險人柳佩萱于2016年10月12日因小腦髓母細胞瘤入住南方醫科大學南方醫院治療，于2016年11月8日出院，住院共花費醫療費80707元，其中通過居民醫保報銷31181.78元，實際自付醫療費49525.22元。2017年5月11日，柳佩萱因上述病癥死亡。
保險事故發生后，被保險人父母即本案兩原告向某保險公司申請理賠，但某保險公司調查發現，被保險人曾于2012年患小腦髓母細胞瘤入院治療，申請休學一年，因此2013年-2014年期間被保險人曾中斷投保，故某保險公司以兩原告隱瞞病情帶病投保，且提供虛假證明材料進行理賠為由，拒絕理賠。
以上事實，有原告提供的身份證、南方醫科大學南方醫院疾病證明書、出院小結、出院通知書、報告單、宜春市人民醫院疾病證明書、體學申請書、醫療費發票、用藥清單、宜陽學校證明、醫保報銷單、醫學證明書及死亡證明，某保險公司提供的《學生、幼兒意外傷害身保險匯交承保確認書》、《學生安康保險投保告知單》及庭審筆錄在卷佐證。
本院認為：被保險人柳佩萱通過學校向某保險公司交納了保險費，某保險公司向學校出具《學生、幼兒意外傷害身保險匯交承保確認書》，被保險人柳佩萱與某保險公司間形成了法律上的保險合同關系。
某保險公司在本案中提供的《學生安康保險投保告知單》為事先擬定的格式合同，作為提供格式條款的某保險公司，應當遵循公平原則確定雙方當事人之間的權利義務，如實告知保險合同的內容，特別是免責、限責條款，應當在訂閱合同時提請對方特別注意，作出明確的說明或特別的解釋，但本案保險合同的簽訂是由某保險公司委托被保險人所在學校進行統一收費，某保險公司僅委派少數業務員協助處理，并未履行上述義務，且某保險公司亦未提供證據證實其向被保險人送達過保險條款。根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第六條之規定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內容。庭審中某保險公司并不能舉證證明其在簽訂合同時詢問了被保險人的健康狀況，且庭審中保險人稱事后才發現被保險人曾因病休學，而該情況完全屬于某保險公司可了解事項，故根據上述法律規定，被保險人并未違反如實告知義務，某保險公司辯稱被保險人帶病投保，未履行如實告知義務，故保險人有權拒賠，本院不予采信。
根據《學生、幼兒意外傷害身保險匯交承保確認書》及《學生安康保險投保告知單》的約定，被保險人只有在保險期間內疾病身故的，保險人才給付疾病身故保險金，而被保險人疾病身故的時間未在保險期間內，故原告主張某保險公司給付疾病身故賠償金40000元，本院不予支持。
被保險人在保險期間內住院治療花費80707元，兩原告提供的醫療保險報賬單據顯示居民醫保報銷醫療費31181.78元，某保險公司辯稱兩原告報銷醫療費38111.07元，屬對醫療保險報賬單據理解錯誤，在保險期間內，扣除已報銷的醫療費31181.78元，兩原告為被保險人還支付醫療費49525.22元，故原告主張某保險公司應給付疾病住院醫療費賠償款49525.22元，于法有據，本院予以支持。某保險公司辯稱應按保險特別條款約定的給付比例向兩原告給付疾病住院醫療費，但根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，某保險公司未提供證據證明其以書面或口頭形式向投保人就給付比例作出提示或明確說明，該條款不產生效力，故本院對某保險公司的該辯稱不予采信。
綜上所述，兩原告要求某保險公司給付柳佩萱疾病身故賠償款40000元、疾病住院醫療費賠償款49525.22元的訴請，本院僅支持某保險公司向兩原告給付疾病住院醫療費49525.22元。依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第十七條、第四十二條，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條規定，判決如下：
一、限某保險公司某保險公司于本判決生效之日起十日內向原告柳XX、易XX給付柳佩萱疾病住院醫療費理賠款49525.22元。
二、駁回原告柳XX、易XX的其它訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費2175元，減半收取計1087.5元，由原告柳XX、易XX負擔487.5元，由某保險公司某保險公司負擔600元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江西省宜春市中級人民法院（在遞交上訴狀之日起七日內，預交上訴案件受理費2175元，款匯至江西省宜春市中級人民法院，賬號：14×××07；開戶行：中國農業銀行宜春經濟開發區支行。如逾期未交納，按自動撤回上訴處理）。
審判員　易艷華
二〇一七年十二月二十七日
代書記員　曹淑金